Overlevelsesgevinsten ved statiner

Vi takker for professor Marit Jørgensen og seniorstatistiker Bendix Carstensens indlæg med en kritik af fundamentale aspekter af vores studie [1]. Vi har publiceret et systematisk review, hvor vi har beregnet den gennemsnitlige overlevelsesgevinst, der opnås i statinstudiers løbetid (typisk af størrelsesordenen fem år) for de 11 store statin-trials, der præsenterer kurver for all-cause mortality [2]. Som det refereres, er disse talstørrelser gennemgående små og skal tælles i dage snarere end uger. Jørgensen & Carstensen angiver, at “forfatterne har forset sig på det velkendte resultat fra demografien, som siger, at levetidsforlængelsen er lig arealet mellem overlevelseskurverne, men har glemt, at dette forudsætter, at man har observeret den aktuelle befolkning, til alle er døde”.

Vi har ikke glemt noget

Vi har ingenlunde ”forset” os eller “glemt” noget. Vi er uenige i påstanden om, at det skulle være en forudsætning for en meningsfuld beregning, at man følger personerne, til alle er døde. Den størrelse, vi har beregnet, benævnes restricted mean survival gain i statistisk litteratur [3]. Den udtrykker specifikt den overlevelsesgevinst, som opnås inden for studiet løbetid – et forhold, som vi tydeligt har gjort opmærksom på flere steder i artiklen.

Vi er helt enige med Jørgensen & Carstensen i, at det ville have været ønskværdigt, om vi også havde udtrykt den overlevelsesgevinst, der ligger efter studiernes ophør. Vi er heller ikke i tvivl om, at en sådan yderligere overlevelsesgevinst findes. Problemet er imidlertid, at kun den overlevelsesgevinst, som ligger inden for studiets løbetid, lader sig observere direkte. Skal man ud over studiets afslutning, kræver det en statistisk modellering, og resultatet vil afhænge meget stærkt af modellens forudsætninger. For at tage nogle eksempler: Marshall ekstrapolerer ud fra to punkter på overlevelseskurverne fra LIPID-studiet, og derved findes en overlevelsesgevinst på otte år ved livslang pravastatinbehandling [2, webkorrespondance]; Chan finder tre år, også ud fra LIPID-studiet [2, webkorrespondance]; Støvring et al finder 3-11 måneder, alt efter hvilken population der forudsættes behandlet [4]. Hvis man anvender diskontering af fremtidige, hypotetiske overlevelsesgevinster, som det er almindeligt i sundhedsøkonomiske analyser, reduceres gevinsten yderligere, endda i betydelig grad [5]. En anden væsentlig forudsætning for disse beregninger er, at alle tager statinerne livslangt, hvilket alle drug utilization-studier viser er urealistisk. Endnu en forudsætning er, at hazard ratio ikke falder resten af personernes levetid, hvilket også er en stærk antagelse, jf. Jupiter-studiet, hvor de to overlevelseskurver ser ud til at ville mødes kort efter forsøgets afslutning.

Den observerbare overlevelsesgevinst

På baggrund af disse overvejelser valgte vi at analysere den observerbare overlevelsesgevinst. Vi har udtrykkeligt beskrevet, hvordan talstørrelsen skal tolkes, og hvilke forbehold der er i forhold til den efterfølgende overlevelsesgevinst, også i vores pressemeddelelse. Vi har konkluderet forsigtigt i forhold til den kliniske konsekvens; gældende guidelines bør følges, idet der ikke – heller ikke i vores analyse – kan sættes spørgsmålstegn ved, at der er en overlevelsesgevinst, og da statiner er billige og har få bivirkninger. Til gengæld kan man overveje værdien af statiner hos patienter med begrænset restlevetid og patienter med stærkt generende bivirkninger.

Vi kan ikke lade være med at undre os over, hvordan vores artikel er blevet læst. Alle de forbehold, som Jørgensen & Carstensen fremfører, har været behandlet i diskussionsafsnittet. Vi har omhyggeligt beskrevet problemerne ved at inkludere tiden efter studiernes ophør og problemerne ved ikke at gøre det. Vi vil meget gerne indgå i en dialog og et samarbejde om dette spændende emne, men vi må videre herfra, hvor vi står.