Lægens autoritet er udfordret af patientens krav om inddragelse og autonomi. Men der er langt fra selvbestemmelse til uafhængighed af lægen. Og måske er en vis grad af paternalisme ikke dårlig.
Det er sin sag at rette op på et dårligt rygte, når det handler om et begreb. Det bliver tydeligt, hvis man for eksempel opfordrer håbefulde studerende til at forsvare paternalisme i klinisk praksis. Enhver med modet til det kan nemlig hurtigt mistænkes for at sværme for et fortidigt formynderi, hvor lægen træffer beslutninger hen over hovedet på patienten, der følger trop i tavshed.
Men paternalisme kan forsvares, for der kan være formildende omstændigheder. De findes, når patienten er bevidstløs eller på anden måde dårligt rustet til at tage vare på eget ve og vel. Både her og der handles der nu engang med tanke på vedkommendes bedste. Men forsøger man dermed at rette op på begrebets dårlige rygte, må der rettes tilsvarende op på betegnelsen. Det er da også sket, idet man både i pensum og praksis henviser til ”blød” paternalisme og mere tidssvarende til nudging, forstået som det kærlige puf i den rigtige retning.
Heller ikke den erfarne kliniker kan tillade sig at se stort på tidens tegn. Med lovfæstede krav om inddragelse har paternalisme i den ene eller anden form fået en hårdnakket konkurrent: patientens autonomi. Pligten til at respektere den står højt på den kliniske dagsorden, og dermed varsles der flere ting: Som patient har man med det informerede samtykke både retten til at være skeptisk, sige fra og klage til højeste instans. Sagt i selvbestemmelsens og velfærdsstatens ånd yder lægen bare sin faglige service, og derfor kan patienten godt ses som kunde eller – om man vil – som lidt af en konge.
Med talen om ”patienten i centrum” virker autonomien som passende kontrast til lægelig paternalisme. Kontraster giver stof til dramaer, men det er synd, hvis sagen kun ses som et brutalt spørgsmål om enten-eller, når den snarere handler om et blidere både-og.
Siden antikkens lægekunst har patientens bidrag været afgørende for kvaliteten af konsultationen. I al sin autonomi er hun eller han stadig med til at bane vej for indsigt og beslutninger ift. både anamnese, diagnose og terapi. Men f.eks. har patienter i alle epoker været mere eller mindre meddelsomme. Det betyder, at også dagens kliniker må ty til paternalisme og dermed føre an i den ene eller anden retning. Hertil hører, at det kommer an på variationer i specialer: Kirurgisk indsats fordrer høj grad af lægelig paternalisme, imens udredning og behandling af psykosomatiske belastningsreaktioner kalder på grundig inddragelse af patientens autonomi.
Kort sagt: Historien og samtiden taler for et samspil med forskellige grader af dominans i forholdet mellem paternalisme og autonomi. Forsøg på at trække en varig grænse mellem dem handler derfor mere om akademisk abstraktion end realistisk og forsvarlig praksis.
I almen medicin er der gerne godt belæg for at lade paternalismen dominere, selv om patienten er ved sine fulde fem: Det opleves i konsultationer med unge og ældre, som ikke er vant til at gøre sig store tanker om forebyggelse, sygdom og helbredelse. For mange er et godt helbred stadig noget, der først får betydning, hvis det pludselig forsvinder. Når deres bidrag til konsultationen derfor er sparsomme, kan modtageligheden for lægens vejvisning være stor. Her genfindes traditionel tiltro til fagkundskaben, men alligevel kan patientens autonomi gå af med sejren. Man behøver kun at tænke på resten af pillerne, der ender i skraldespanden, efter at indlægssedlen med listen over bivirkninger er blevet læst.
For lægen bliver opgaven straks anderledes, når patientens autonomi lader til at dominere fra start til slut. Stadig flere gør sig overvejelser om fordele og farer ved at indlade sig på den ene eller anden behandling. Især takket være mediernes helsetsunamier har lægen fået patienter, der i visse øjeblikke kan minde om jævnbyrdige forhandlingspartnere. Men de utallige input bekræfter nok en gang, at det hele har det med at være kompliceret, og at bestsellere ikke nødvendigvis er et synonym for forfatternes kompetence, men tydelige tegn på de manges søgen efter savnet afklaring.
Ideelt set burde informationsstrømmen øge patienters autonomi i retning af faglig indsigt og beslutningsevne. Det forekommer og kan være til lettelse for begge parter, men selv om selvbestemmelsen dermed er på vej til at triumfere, er det ikke ensbetydende med uafhængighed.
Når man både har ret til og interesse for indsigt, følger det tidløse spørgsmål om, hvor meget information mennesker kan håndtere. Det står der ikke noget om i lovgivninger, og lærebøger giver ikke tilstrækkelige svar. I autonomiens guldalder har patienter det nu engang med at være oplyste, kritiske – og rådvilde. Når selv den mest oplyste har taget plads i konsultationen, er det derfor også gerne med et underforstået ønske om, at lægen skal lette beslutningsbyrden.
Konsekvenserne er mærkbare: Det gode samarbejde med patienten omfatter til tider også en anstrengende sortering, hvor det er den enkelte med sit helbredsmæssige særpræg og ikke fjerne tredjeparters konklusioner, der skal bruges mest energi og tid på.
Hermed er opgaven vokset i klinisk praksis; men til støtte for den professionelle stolthed gælder det altså interessant nok, at udviklingen i autonomiens navn har bekræftet vigtigheden af paternalisme i den ene eller anden form. På vejen til målet vil patienten derfor fortsat være lidt af en konge, der også har det med at være usikker.
