Content area

|

Pligten til og straffen for at underrette – autorisationsloven vs serviceloven

I forbindelse med sin masteropgave om udsatte børn og unge spurgte kronikøren flere parter til underretningspligten i en sag. Halvdelen svarede, at lægen havde underretningspligten, og den anden halvdel sagde, at lægen ikke skulle underrette. De uklarheder går ud over sårbare børn, mener kronikøren.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Inge Ibsen, speciallæge i almen medicin, Master i udsatte børn og unge.

At underrette kommunen om vordende forældre og/eller børn anses for at være en alvorlig handling. Oftest sker det med samtykke fra dem, som det vedrører. Men de føler det nogle gange som en unødvendig magtanvendelse, som de klager over. Uanset hvordan det føles, så har bl.a. Barnets Reform (2011) og Overgrebspakken (2013) og andre opdateringer af serviceloven betydet skærpet fokus på barnets tarv.

Med det formål at understrege underretningspligten for fagprofessionelle blev straffen for ikke at underrette skærpet med op til et års fængsel i forbindelse med Ghettoplanen (straffelovens §156). Dette var især begrundet i at undgå tidligere frygtelige sager om overgreb og mistrivsel hos børn, som havde været set af fagprofessionelle, uden at disse havde reageret på deres bekymring med en underretning. Men læger og andre sundhedspersoner risikerer også straf, når de underretter. Uanset hvad de vælger at gøre, er det derfor forbundet med en personlig risiko.

For sjældne underretninger

Min påstand er, at dette har den konsekvens, at de for sjældent underretter. Frontpersonale, men også deres ledere og de specialister, som de rådgiver sig med, er i tvivl om lovgivningen. Der skabes derfor arenaer, hvor holdninger betyder mere end viden, og hvor der træffes lokale beslutninger om ikke at underrette, eller at underretningspligten gradbøjes til det, som passer ind i egen hverdag eller projekt. Dvs. at familiære problematikker derfor ikke viderebringes til dem, som har lovhjemmel til at undersøge og eventuelt håndtere det. Dermed får kommende forældre og især sårbare små børn ikke den hurtige, tidlige eller formelle hjælp, som både nuværende og tidligere regeringer har haft intentioner om. For at forstå problematikken, vil jeg foreslå, at man tilgår Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns (herefter Nævnet) hjemmeside, og orienterer sig i sager om underretninger behandlet af Nævnet, selv om det undrer mig, at man offentliggør sager med meget sårbare mennesker med en sådan detaljegrad, at flere kan genkendes.

Jeg vil benytte mig af en case til at illustrere mine pointer.

Case

Læge i skadestue undersøgte kvinde, som havde været i håndgemæng med sin samlever. Samleveren mødte op på skadestuen efter kvindens undersøgelse, og parret sluttede fred. Lægen noterede sig, at de begge lugtede af alkohol. Samleveren virkede decideret beruset. Lægen blev orienteret om, at parret sammen havde et lille barn. På grund af den åbenlyse vold og alkoholforbruget blev han bekymret for barnet i hjemmet, hvorfor han drøftede en underretning til kommunen med parret. Parret ville ikke samtykke til en underretning. De angav, at de havde lagt ufreden og alkoholforbruget bag sig. Da kvinden ikke havde behandlingskrævende skader, forlod de skadestuen sammen med retning mod deres fælles hjem. Lægen var fortsat i tvivl vedrørende pligten til at underrette kommunen. Derfor drøftede og rådførte han sig med sine samarbejdspartnere og sin bagvagt. Bagvagten konfererede med en jurist i (...) samt en jurist i (...). Begge jurister oplyste, at der ikke skulle indsendes en underretning. Begrundelsen var det manglende samtykke samt det faktum, at barnet ikke havde lidt fysisk overlast, eller havde været direkte involveret i håndgemænget. Bagvagten konfererede også med kollegaer i afdelingen. Ingen kendte til, at der var skærpet underretningspligt i sådan en sag. Der blev derfor ikke indsendt en underretning.

Argumenter for og imod underretning i casen

Jeg har i min master i udsatte børn og unge spurgt specialister, herunder jurister på sygehuse, i regioner, Lægeforeningen, Ankestyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen, Børnerådet, Kriminalpræventive Råd samt samarbejdspartnere herunder kommunale socialrådgivere m.fl. , hvorvidt der skulle/ kunne underrettes i den pågældende sag. Enkelte tilbagemeldinger bringes her, som eksempler på dem, som mente, at der henholdsvis skulle og ikke skulle underrettes. Svarene fordelte sig på cirka 50% til hver af grupperne. De, som mente, at der skulle underrettes, vægtede serviceloven. Heraf kendte adskillige jurister ikke til Nævnet eller sager knyttet hertil. De, som mente, at der ikke skulle underrettes, vægtede sundheds-og autorisationsloven, herunder især regler vedrørende samtykke og var tæt forbundet med de sundhedsprofessionelles sundhedsfaglige virke.

For underretning

1. »Der er ingen tvivl overhovedet om, at der skal underrettes. Der er skærpet underretningspligt og ved fysisk, psykisk og seksuelle overgreb, der trådte nye regler i kraft i 2013, netop fordi præcis denne målgruppe skulle der fra alles sider være skærpet opmærksomhed på. At et barn uanset alder overværer, at der skændes og slås mellem voksne, er der faktisk evidens for er værre for barnet end selv at blive udsat for det. Skal det defineres, hvad barnet udsættes for, er det psykisk overgreb på barnet. I dette tilfælde har barnet både overværet vold og er i en beruset mors varetægt. Det er total uansvarligt, at der ikke omgående er ringet til de sociale myndigheder og underrettet – og dernæst, at der ikke som minimum efterfølgende er underrettet. Det ser jeg faktisk tangerende til pligtforsømmelse. Det er jo åbenlyst for alle, at mor ikke på daværende tidspunkt kan varetage omsorgen for barnet, og de sociale myndigheder kunne være behjælpelige med at få netværk på banen til at være en hjælp, eller ophold på krisecenter. Der skal fra de sociale myndigheders side sikres, at barnet beskyttes for at overvære en beruset mor, og at barnet ikke overværer (eller er i et værelse ved siden af) volden igen. Det kunne munde ud i, at vi tilbyder et par samtaler eller lukker sagen igen – men det kunne også munde ud i børnefaglig undersøgelse med indsats. Det er selvfølgelig aldrig til at vide og vil bero på en individuel vurdering, men denne vurdering skal de sociale myndigheder beslutte og ikke læge eller overlæge – de SKAL underrette – og det, at moderen er spurgt, skal hun heller ikke – hun skal orienteres om, at det er lægen/sygehusets forpligtigelse at underrette. Måske skulle vi arrangere et møde med læger og overlæger, hvor jeg præciserer lovgivningen på området og deres skærpede underretningspligt – jeg stiller gerne op«.

Citat: leder af kommunal børne-ungeforvaltning

Imod underretning

En jurist svarede som følger.

2. Jurist: »Der er brug for uddybelse af sagen, eksempelvis: Hvor fuld er moderen? Hvor er barnet? Hvor fuld er faderen?«. Jeg svarede: »Det ved jeg ikke. Jeg kan heller ikke forstå, hvordan sundhedsfagligt frontpersonale har lovhjemmel til at indhente sådanne oplysninger, eller at svarene er afgørende for, om der skal sendes en underretning«. Juristen påpeger herefter: »Lægen kan og må ikke underrette, når der ikke er samtykke til det – og det havde moderen jo ikke givet ham. Sådan er det, når man arbejder under sundhedsloven og skal iagttage tavshed i forhold til patienternes private forhold. Der skal være meget graverende forhold og bekymring, før der underrettes, idet det er et meget alvorligt tiltag«.

Sanktioner over for sundhedspersoner

Nævnet behandler klager over sundhedspersoner og den faglige virksomhed, der er udøvet af dem. Ifølge Nævnets hjemmeside har det ført til adskillige sanktioner, når sundhedspersoner i god tro og med barnets ve og vel i sigte, har underrettet. Disse sager er ikke særlig kendte, for det er skamfuldt for fagprofessionelle at blive sanktioneret på deres meget personlige egenskaber, eksempelvis: »ikke at have udvist omhu og samvittighedsfuldhed og/ eller uhildethed«, især når de har reageret på deres bekymring og overholdt deres personlige pligt jf. serviceloven. Jeg undrer mig over det grundlag, som Nævnet vægter. Jeg forstår eksempelvis ikke, at beskrivelse fra en kommende mor om hendes manglende lyst til amning skal sidestilles med friheden til at vælge amning til eller fra. Det kan netop være i sådanne udtalelser, at man kan afdække en kommende mors forestillinger om både sig selv som mor, men også sit kommende barns behov.

Ligeledes kan beskrivelse af andre relationers optræden eller fremtoning være relevant, men man har ikke lovhjemmel til at undersøge deres situation i øvrigt. Børn kan have nære relationer med stor betydning for deres udvikling og trivsel, eksempelvis nuværende eller tidligere »pap-forældre« og måske også disses tidligere eller nuværende partnere etc. Mit spørgsmål er: hvordan kan Nævnet sanktionere i forhold til en faglig standard, når en sundhedsperson beskriver sine bekymringer i en underretning, da en sådan faglig standard ikke forefindes nogen steder? Sundhedsstyrelsens vejledning for sundhedspersoner vedrørende underretning er fra 2005 og stemplet »historisk«. Alligevel findes den fortsat som dokumentation for Nævnets vurdering, eksempelvis omkring samtykke. Alle tilgængelige vejledninger bygger på serviceloven, og den tilsiger de fagprofessionelle at beskrive årsagen til deres bekymring uden formkrav. Nævnet sanktionerer således disse beskrivelser jf. en ikke kendt faglig standard.

Umiddelbart virker Nævnets meget indgående behandling af underretningerne mere som smagsdommeri. Det medfører forvirring for dem, som søger at efterkomme servicelovens retningslinjer om, at man i en underretning skal koncentrere sig om det, at de vordende forældre/ barnet har brug for særlig støtte, herunder de faktuelle og relevante årsager hertil. Herefter er det op til kommunen at undersøge sagen, herunder finde oplysninger, som ikke er relevante. Slutteligt ser jeg, at Nævnet også har sanktioneret i sager, hvor der ikke er underrettet. Hører dette ikke under straffeloven? Tiltales man efter straffeloven, gælder en række særlige garantier efter retsplejeloven, herunder ankeadgang. En sanktion som »ikke kan udvise omhu og uhildethed og/eller samvittighedsfuldhed« fra Nævnet kan der ikke klages over.

Konklusion: Hvordan gik det parret og deres lille barn? Det gik desværre meget dårligt. Kommunens medarbejdere kom for sent.

Svar: Underretninger giver sjældent anledning til kritik

Af kontorchef Søren Stidsen, Jura og rettigheder i Styrelsen for Patientklager.

Styrelsen for Patientklager er sekretariat for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Derfor svarer styrelsen på vegne af nævnet.

Det er selvfølgelig helt afgørende, at der er klarhed om lægers underretningspligt. Den klarhed håber jeg, at vi kan bidrage med i nedenstående kommentar til kronikken om pligten til at underrette.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter og pårørende over navngivne sundhedspersoners underretning til de sociale myndigheder om børn, der kan antages at have behov for særlig støtte, jf. servicelovens § 153. Disciplinærnævnet har hjemmel til at behandle disse klager i klage- og erstatningslovens § 2, hvor der henvises til sundhedslovens kapitel 9 om tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Disciplinærnævnet tager stilling til, om sundhedspersonens videregivelse af helbredsoplysninger m.v. var i overensstemmelse med reglerne i sundhedslovens kapitel 9. Hvis dette ikke var tilfældet, udtaler disciplinærnævnet kritik af sundhedspersonen. I de fleste af sagerne om underretning udtaler disciplinærnævnet ikke kritik.

Disciplinærnævnet har i underretningssagerne en lempelig praksis i forhold til sundhedslovens krav om, at sundhedspersonen skal forsøge at indhente forældrenes samtykke til underretningen. Det er tilstrækkeligt, at forældrene forsøges orienteret om, at sundhedspersonen vil sende en underretning. Det er derfor nok, at sundhedspersonen forsøger at ringe. Der kræves dog ikke (forsøg på) orientering af forældrene, hvis underretningen handler om mistanke om forældrenes overgreb mod barnet.

Offentliggørelse af afgørelse

Vi offentliggør løbende udvalgte anonymiserede afgørelser om underretning til de sociale myndigheder på Styrelsen for Patientklagers hjemmeside. Det sker for at sikre læring og åbenhed om nævnets praksis. Vi vurderer selvfølgelig inden offentliggørelse, om afgørelsen indeholder oplysninger, som vil kunne føre til genkendelse af patienten eller forældrene, selv om deres navn ikke fremgår.

Afgørelserne på hjemmesiden er et udtryk for disciplinærnævnets til enhver tid gældende praksis. Der kan derfor være afgørelser, som er offentliggjort for f.eks. ti år siden, som ville have fået et andet udfald i dag. Disciplinærnævnet så for eksempel tidligere mindre lempeligt på sundhedslovens krav om indhentelse af samtykke til underretningen, end nævnet gør i dag.

Disciplinærnævnet anvender som udgangspunkt kun gældende regler. Der kan dog være tilfælde, hvor det påklagede forhold har fundet sted for nogle år tilbage. Her gælder de på det tidspunkt gældende regler. Derfor kan der forekomme eksempler på brug af vejledninger, der nu er stemplet »historiske«.

Sanktioner eller ej

I kronikken anføres det, at det af vores hjemmeside fremgår, at underretninger »har ført til adskillige sanktioner«. Jeg vil gerne præcisere, at nævnets opgave alene er at vurdere, om der er grundlag for kritik eller ej. Nævnet kan altså ikke pålægge læger sanktioner forstået som straffende foranstaltninger.

Jeg håber, at ovenstående giver øget klarhed om nævnets praksis i underretningssager.

Blad nummer: 

Right side

af Konrad Melonik | 15/08
3 kommentarer
af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer