Prækonceptionel Rådgivning

En væsentlig del af sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med de svangreprofylaktiske undersøgelser fokuserer på forebyggelse og sundhedsfremme og består i vejledning og rådgivning af den gravide kvinde. En stor del af denne vejledning er generel (kost, motion, livsstilsfaktorer) og er dermed ikke blot betinget af den aktuelle graviditet. De mere individuelle behov, der opspores i forbindelse med de kontakter, man har med kvinden ved de profylaktiske undersøgelser og som den alment praktiserende læge ofte vil være bekendt med før graviditeten konstateres, kræver ofte specifik råd-givning.

Det er indlysende, at den sundhedsfremmende og forebyggende effekt afhænger af, hvor tidligt i forløbet ydelsen gives. I princippet burde al sådan rådgivning gives før kvinden bliver gravid. Der er i Danmark ikke tradition for, at unge fertile kvinder opsøger deres alment praktiserende læge, før de planlægger graviditet, medmindre kvinden på forhånd er bekendt med et specifikt behov. Et eksempel herpå er kvinder i behandling for IDDM.

Tanken om at tilbyde en egentlig prækonceptionel rådgivning til alle har været overvejet i andre lande [1]. I forbindelse med udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens seneste retningslinjer for svangreomsorg [2] blev muligheden drøftet, men igen forladt, blandt andet fordi man mente, at det danske familielægesystem sikrer, at kvinderne i et vist omfang har været i kontakt med egen læge indtil flere gange før graviditeten. I nogle af de østeuropæiske lande er der en hel anden tradition på dette område. I Ungarn er der således sundhedscentre med sundhedsplejersker eller tilsvarende personale i frontlinjen. Det var via sådanne sundhedscentre i Budapest, at det var muligt for Czeizel og medarbejdere [3] at gennemføre den store randomiserede undersøgelse, der viste, at prækonceptionel multivitamintilskud med indhold af folat til kvinder uden kendt øget risiko signifikant nedsatte risikoen for at føde børn med neuralrørsdefekter, og at behandlingen med multivitamin i det hele taget syntes at have en beskyttende effekt over for en række andre medfødte misdannelser. Noget af det nærmeste, man i Vesteuropa kommer dette system med sundhedscentre er, så vidt forfatteren kan vurdere, de svenske mødrevårdscentraler.

I Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1998 [2] er der som nævnt fokuseret meget på forebyggelse og sundhedsfremme. Det er retningslinjernes intention, at sundhedsvæsenets indsats i højere grad end tidligere skal indrette sig efter den enkelte kvindes behov med en større indsats over for ressourcesvage kvinder og kvinder med erkendte risikotilstande. Ressourcestærke kvinder uden kendte risikofaktorer burde kunne klare sig med mindre svangreomsorg og selv kunne bidrage med en vis grad af »egenomsorg« og dermed påtage sig et medansvar for forløbet af deres egen graviditet. Dette forudsætter, at kvinderne ved, hvad de skal være opmærksomme på, hvilke tegn eller symptomer de skal reagere på og hvornår. Denne viden skulle kvinderne opnå gennem kontakten med egen læge og jordemoder og ikke mindst i forbindelse med den fødselsforberedende undervisning og det skriftlige informationsmateriale, der udleveres på de fleste fødesteder. Sundhedsstyrelsen har til dette formål udgivet en vejledning til gravide [4].

Der er ikke grænser for hvilke emner, der kan gøres til genstand for prækonceptionel rådgivning. Emner som kost, motion og livsstil er oplagte, men bør selvsagt ikke begrænses til kvinder i den prækonceptionelle periode. Det er emner, der bør tages op ved enhver lejlighed, når man som sundhedsperson bliver opmærksom på, at der er et behov.

I de senere år er budskabet om alkohols skadelige effekt på fosterets udvikling blevet udbredt i en sådan grad, at man yderst sjældent møder en gravid kvinde, der ikke er vidende om dette, og som derfor konsekvent undgår eller nedsætter deres forbrug af alkoholiske drikke under graviditeten. Det er meget vanskeligere at nå de kvinder, der har et manifest afhængighedsforhold til alkohol. I disse tilfælde skal der en helt anden indsats til fra sundhedsvæsenets side. Det gælder også, hvis der er tale om afhængighed af medikamenter eller narkotika. Her er det vigtigt at tilstanden erkendes prækonceptionelt, så den nødvendige behandling og omsorg kan sættes ind, før graviditet planlægges.

På trods af Sundhedsstyrelsens kampagner rettet mod tobak i forbindelse med graviditet er der fortsat alt for mange gravide kvinder, der ryger. Den begrænsede effekt af kampagnerne imod tobak og de rygestopkurser, som tilbydes ved en del af jordemodercentrene, viser, at indsatsen på dette område bør placeres på et langt tidligere tidspunkt i livsforløbet.

Der er nu ikke længere tvivl om, at en kost rig på folat og/eller folattilskud til kosten prækonceptionelt og i begyndelsen af graviditeten har en beskyttende effekt over for neuralrørsdefekter [5]. Risikoen nedsættes med ca. 75%. Derfor har Sundhedsstyrelsen siden 1998 anbefalet, at alle fertile kvinder, der planlægger graviditet, tager et kosttilskud på 400 mikrogram folat dagligt indtil graviditetsuge 12 er passeret [2]. Opgørelser fra Danmark viser, at antallet af kvinder, der får folat i overensstemmelse med disse anbefalinger, er meget lavt [6]. Dette kan tilskrives flere forhold: mange graviditeter er ikke planlagte, budskabet er kun nået ud til en begrænset del af kvinderne, og mange af disse har først fået den nødvendige information i forbindelse med det første besøg hos egen læge; det vil sige på et tidspunkt, hvor det er for sent, hvis man skal opnå den beskyttende effekt over for misdannelser i neuralrøret. Endelig er der kvinder, der på trods af viden og et ønske om at blive gravid, ikke følger disse anbefalinger. Folatproblematikken viser hvor vigtigt det kan være med rådgivning prækonceptionelt, men også hvor problematisk det er at få givet rådgivningen på det rette tidspunkt og opnå en tilfredsstillende komplians. Det har derfor været diskuteret, om man skulle berige kosten (brød og kornprodukter) med folat for at sikre, at en større del af kvinderne var dækket ind med folat på det tidspunkt, hvor graviditet opstår planlagt eller uplanlagt [6].

Et vigtigt område, der kræver megen opmærksomhed prækonceptionelt, er den genetiske rådgivning. Er der kendte arvelige sygdomme i familien, som kan give anledning til bekymring for det par, der overvejer graviditet, er det vigtigt at få dette udredt af hensyn til parret. Det er også vigtigt, at der samtidig bliver aftalt en plan for hvilke prænatale diagnostiske undersøgelser, der eventuelt skal foretages, når graviditet konstateres, og at parret er afklaret med hensyn til hvad undersøgelserne evt. kan vise, og hvilke konsekvenser et eventuelt negativt svar kunne give anledning til at overveje. Man bør så vidt muligt undgå, at sådanne problemstillinger først skal til at udredes i det øjeblik, da graviditet konstateres.

Tidligt gravide kvinder og deres familie skal informeres om de muligheder og tilbud, der er for screening med henblik på fosterdiagnostik og risikovurdering. Sundhedsstyrelsens overvejer i øjeblikket, hvorledes retningslinjerne skal være på dette område, efter at en rapport fra en arbejdsgruppe, nedsat af Sundhedsstyrelsen [7], netop har været ude til høring. Der er i rapporten lagt op til, at den gravide kvinde skal informeres om de muligheder, der er med hensyn til nakkefoldsscanning tidligt i graviditeten og misdannelsesscanning i 2. trimester. Der skal samtidig være et tilbud som sikrer, at kvinden, i henhold til lov om patienters retsstilling, kan få undersøgelserne foretaget, hvis hun ønsker det. Gives denne information til kvinden tidligt i graviditeten, vil hun let kunne komme til at føle, at der bliver lagt et pres på hende. Hun vil dermed ikke være i en »frit valg«-situation. Det er en næsten umulig opgave at give denne form for information til tidligt gravide på en objektiv måde. Dette vil formentlig kun kunne opnås, hvis informationen gives i god tid forud for graviditeten, hvor kvinden og hendes partner i fred og ro kan gøre sig deres overvejelser og eventuelt diskutere de etiske aspekter med sig selv og andre. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe foreslår, at denne rådgivning gives i almen praksis i forbindelse med den første graviditetsundersøgelse.

Andre emner, der bør give anledning til prækonceptionel rådgivning, omfatter en lang række sygdomstilstande, herunder så godt som alle kroniske sygdomme og lidelser. Her skal kun nævnes nogle eksempler:

Kvinder der er i medicinsk behandling, bør være klar over, at det som hovedregel er vigtigt, at medicineringen er veljusteret forud for graviditet, og at det ofte vil være nødvendigt med ekstra kontrol af dette under graviditeten. Det klassiske eksempel herpå er den insulinkrævende diabetes mellitus, hvor vi i Danmark har en god og effektiv organisation. Myksødempatienter bør være i sufficient behandling med thyroideapræparater for at sikre en optimal udvikling af fo-sterets centralnervesystem. I en lang række tilfælde bør det vurderes, om der skal ændres i medicinering forud for graviditet, således at man undgår de præparater, der kan være under mistanke for teratogen effekt.

Kvinder med fysiske eller psykiske handicap bør have tilbud om rådgivning, før de planlægger graviditet, dels for at sikre, at de er klar over hvilke vanskeligheder, der kan opstå under graviditeten og når barnet er der, og dels for at de kan være orienteret om hvilke rettigheder, de har, og hvilke tilbud i form af hjælpeforanstaltninger og andet samfundet kan yde.

Endelig repræsenterer arbejdsmiljø i forbindelse med graviditet et stort område. Selvom der er sikkerhedsudvalg og repræsentanter på alle virksomheder, vil der ofte være en række spørgsmål, der i virksomhederne ikke er en fast praksis for at håndtere, når og hvis en medarbejder bliver gravid. Hvis den gravide ikke selv er opmærksom på, at der kan være problemer, kan hun nå ret langt hen i graviditeten, før der bliver gjort noget ved det. Er hun i tvivl om, hvorledes hun skal forholde sig, og ikke får den rette rådgivning, ender det meget let med en unødvendig sygemelding. Derfor er det vigtigt, at der på virksomhederne findes en gravidpolitik, udarbejdet til netop denne virksomhed og som er kendt af alle medarbejdere [8].

Prækonceptionel rådgivning spreder sig over et bredt spektrum, der går fra konkrete medicinske problemstillinger, der hører til hos alment praktiserende læger eller andre speciallæger og til alment menneskelige problemstillinger, der måske lige så godt eller bedre kunne varetages af andre personer med tilknytning til sundhedsvæsenet, fx sundhedsplejersker, jordemødre, fysioterapeuter, diætister, socialrådgivere og andre. De alment praktiserende lægers opgaver er mangfoldige og krævende. De ser alle et begrænset antal gravide, der hver især har deres behov for rådgivning og vejledning. Alene rådgivning vedr. screening mhp. fosterdiagnostik og risikovurdering er så vanskelig og vil give anledning til så mange spørgsmål, at det er værd at overveje en centralisering af denne rådgivning hos jordemødre, der har fået den nødvendige specialuddannelse. De private mødrehjælpsinstitutioner yder en rådgivning til de socialt dårligst stillede kvinder i dette samfund, der er guld værd. Behovet for denne form for aktiv vejledning og rådgivning er imidlertid meget større end det, mødrehjælpsinstitutionerne har kapacitet til. Der er også et stort behov for vejledning og omsorg til de kvinder, der bliver ufrivilligt gravide, uanset hvorledes deres problem bliver løst. Folketinget har for flere år siden afsat midler til opfølgende samtaler for de kvinder, der har valgt at få foretaget abort. Det er ikke alle amter, der har sat dette tilbud i værk. Der er et stort behov for rådgivning af unge om sex og dertil relaterede problemer [9].

Det er spørgsmålet om tiden ikke er inde til at samle alle disse opgaver i rådgivningsinstitutioner eller sundhedscentre, der fx kunne dække et befolkningsunderlag i størrelsesordenen 100.000. Institutionerne kunne bemandes tværfagligt med sundhedspersonale, der er specialuddannet til at yde omsorg og vejledning på en række af de områder, der er omtalt ovenfor. Arbejdsformen skulle være åben rådgivning, aktiv information og udadvendte aktiviteter i forhold til målgruppen. Personalet kunne fx deltage i temaundervisning i de ældste klasser i folkeskolen ligesom der kan informeres om institutionens aktiviteter og muligheder gennem studiebesøg en eller flere gange i løbet af skoletiden. Rådgivningsinstitutionerne kunne kombineres med de amtslige antikonceptionsklinikker og kunne tage sig af opfølgningen af de kvinder, der har været udsat for vold eller voldtægt. Det vil være oplagt at placere jordemodercentrene og samle en del af sundhedsvæsenets indsats over for livsstilsfaktorerne på sådanne institutioner. Institutionerne skal have kontakt til alment praktiserende speciallæger og andre speciallæger på konsulentbasis.

Selvom vi har grund til at være stolte af vores familielægesystem, er der opgaver, der ikke bør spredes ud på for mange hænder. Etableringen af de nævnte rådgivningsinstitutioner vil kunne føre til en tiltrængt aflastning af de almene speciallægepraksis, der netop i disse år har problemer med rekruttering af nye speciallæger. Det vil også være i overensstemmelse med det grundlæggende princip for sundhedsvæsenets organisation i Danmark: »at sundhedsydelserne gives på det organisatorisk mindst specialiserede, fagligt forsvarlige og hensigtsmæssige niveau« [10].