Content area

|

Problematisk statusartikel om allergiudredning af børn

Svar fra statusartiklens forfattere findes sidst i dette indlæg
Forfatter(e)
Jesper Brandt Speciallæge i pædiatri

Interessekonflikter: ingen

Statusartiklen »Allergiudredning af børn« af Pernille Lindsø & Kim Kristensen er på mange måder problematisk og i strid med de nationale retningslinjer [1, 2]. Artiklens hovedkonklusion er, at »allergiudredning af børn kan reduceres betydeligt«. Man undres over denne konklusion, når der ikke fremlægges data for det eksisterende omfang af allergiudredningen. Måske allergitestes der i virkeligheden alt for lidt. Forfatterne konkluderer indledningsvis, at »I praksis anvendes alene fire metoder samt kombinationer af disse til allergidiagnostik hos børn, nemlig anamnese, priktest, måling af specifikt immunglobulin E (sIgE) samt provokation«. Allergidiagnostik hos børn beror imidlertid på en samlet vurdering af mange forhold, hvortil også hører objektiv undersøgelse, måling af NO i ekspirationsluften, s-tryptase, histamin-release test, epikutantest (type 4 allergi) m.fl. Forfatternes hovedargument for at undlade at teste er, at testmetoderne er for usikre og uoverensstemmende, hvorfor resultaterne af testning »kun sjældent bør have konsekvens«.

Men al den viden, forfatterne fremfører som argumentation for at undlade at teste, er i forvejen velkendt, herunder at diagnosen allergi kun kan stilles, hvis der er overensstemmelse mellem testresultatet og patientens symptomer. Netop dette forhold sikrer, at man kan leve med en vis usikkerhed i testmetoderne, og uoverensstemmelser mellem forskellige testmetoder er ikke, som forfatterne konkluderer, et argument for at undlade at teste, men for at anvende den bedst egnede og mest nøjagtige testmetode i det enkelte tilfælde. Hvis man tester, bliver man med overvejende sandsynlighed klogere. Hvis man ikke tester, bliver man med 100% sikkerhed ikke klogere, men må famle i blinde. Ved fødevareallergi hos børn er det velkendt, at priktest og eliminationprovokation generelt bør foretrækkes frem for sIgE, som giver for mange falsk positive resultater, og derfor giver det ingen mening, når forfatterne anbefaler, at man bør »teste med begge metoder og fokusere på det, anamnesen giver mistanke om«. Man tester i forvejen kun for det, anamnesen giver mistanke om, og anvendelse af begge testmetoder på én gang øger ikke den diagnostiske sikkerhed, men skaber i værste fald forvirring. Ved luftbåren allergi hos børn er der i reglen fin overensstemmelse mellem priktest og sIgE, men også her bør priktest foretrækkes, da den er forbundet med mindre ubehag for barnet, lavere ressourceforbrug og hurtigt svar, som giver mulighed for samtidig vejledning. Allergitestning er en forudsætning for allergensanering, som er et vigtigt led i forebyggelse og behandling af allergiske lidelser hos børn. Dette benægtes i al væsentlighed af forfatterne, men problemet er her, at de langt hen ad vejen læser den litteratur, som de selv henviser til, ligesom en vis herre læser Bibelen. For eksempel konkluderer de, at fælles for de refererede randomiserede studier af allergensanering, er, at »de enten ikke har kunnet påvise effekt eller kun har påvist beskeden effekt«, mens forfatterne til den vægtigste af undersøgelserne (937 børn i alderen 5-11 år, som blev fulgt gennem to år) konkluderer, at individualiseret allergensanering (af bl.a. husstøvmider, hund, kat og skimmelsvamp) på baggrund af resultatet af allergitestning er forbundet med både en signifikant reduktion i allergenmængden i hjemmet, et signifikant fald i astmakomplikationer og et signifikant fald i astmaassocieret sygelighed [3].

Allergitestning er ligeledes en forudsætning for allergenspecifik immunterapi, som forfatterne åbenlyst ikke har meget til overs for, men kalder »last drug of choice« ved både astma og høfeber. Men når man i mere end 25 år har arbejdet med allergisygdomme hos børn, kender den massive evidens for de positive effekter af denne behandling, som i dag i vid udstrækning kan foregå som tabletbehandling uden væsentlige bivirkninger, og selv har oplevet disse effekter på hundredvis af lykkelige patienter, er det svært at forstå forfatternes reservation.

Relevant, målrettet allergitestning af børn er nemt, billigt, ikke forbundet med væsentligt ubehag for barnet og som hovedregel værdifuldt. Lindsø & Kristensen har efter min mening ikke fremlagt et eneste velunderbygget argument imod testning, og ej heller ny viden, som kan begrunde ændringer af de gældende retningslinjer.

Svar

Artiklen er i strid med retningslinjerne. Ellers ville der ikke være grund til at skrive den. Det er uklart, hvad Jesper Brandt Andersen (JBA) mener med, at objektiv undersøgelse indgår i allergidiagnostik, men diagnosen kan ikke stilles med et stetoskop, og atopisk dermatitis er som det fremgår ikke en allergisk lidelse. Forhøjet NO i eksspirationsluft er udtryk for eosinofil inflammation og kan ikke anvendes til specifik allergidiagnostik [1]. Epikutantest anvendes ikke inden for pædiatrien og histamin-release test meget lidt. Tryptase er relevant ved reaktioner på bi- og hvepsestik [2], et område som vi af pladshensyn har udeladt. Priktest og specifikt IgE (sIgE) er usikre, da der ikke er overensstemmelse mellem resultaterne, og da mange ikkeallergiske børn har positive testresultater. Dette er solidt underbygget i litteraturlisten. Anvendelsen af disse test fører ikke sjældent til fejldiagnoser, da reglen om kun at stille diagnosen inhalationsallergi ved en positiv anamnese ofte ikke bliver overholdt. Så hvorfor ikke nøjes med anamnesen? En patient, der har høfeber i græspollensæsonen, men ikke resten af året, er græspollenallergiker, også selv om priktesten er negativ. Lægger vi for meget vægt på testresultaterne, står vi med spørgsmålet: Hvad skal vi vælge? priktest eller sIgE? Er det hunden eller katten, der skal lade livet? Hvad angår fødemiddelallergi, påpeger vi, at retningslinjerne er irrationelle, da man anbefaler undersøgelse med enten priktest eller sIgE, som giver forskellige resultater. Dette er baggrunden for, at vi skriver, at hvis man tester forinden elimination og provokation, så bør man teste med begge. JBA hævder, at priktest er bedre end sIgE ved udredning af fødemiddelallergi, samt at der ved inhalationsallergi er fin overensstemmelse mellem priktest og sIgE, men anfører ingen dokumentation herfor. JBA hævder også, at allergensanering er et vigtigt led i forebyggelse af allergiske lidelser hos børn. Vi vil i den forbindelse foreslå, at JBA sætter sig ind i litteraturen om opvækst på en bondegård og nedsat risiko for atopisk sygdom [3]. Det bør også nævnes, at jo mere diversitet, der er i kosten inden for det første leveår, jo mindre er risikoen for atopisk sygdom [4]. Vedrørende allergensanering: I studiet af Morgan et al fandtes en række lave p-værdier til fordel for allergensanering, men JBA har overset, at de fundne kliniske effekter var lige så lave og således uden relevans. Desuden fik under halvdelen af de deltagende børn antiinflammatorisk behandling (inhalationssteroid?), så materialet er ikke sammenligneligt med danske børn med astma [5]. Der er således ikke evidens for allergensanering, og det anbefales heller ikke i internationale og britiske retningslinjer. Hvad angår indikationer for immunterapi refereres til retningslinjer.

Pernille Lindsø & Kim Kristensen, Børne- og Ungeafdelingen, Slagelse Sygehus. E-mail: kimk@dadlnet.dk INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Literatur

1. Hoyte F, Gross L, Katial R. Exhaled nitric oxide. Immunol Allergy Clin North Am 2018;38:573-85.
2. Petersen TH, Chawes B, Hjerrild B et al. Allergiudredning af børn og unge. Allergologi- og Pulmonologiudvalget, Dansk Pædiatrisk Selskab, 2018.
3. Horak E, Morass B, Ulmer H et al. Prevalence of wheezing and atopic diseases in Austrian schoolchildren in conjunction with urban, rural or farm residence. Wien Klin Wochenschr 2014; 126:532-6.
4. Roduit C, Frei R, Depner M et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2014;133: 056-6
5. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Eng J Med 2004;351:1068-80.

Litteratur

  1. Lindsø P, Kristensen K. Allergiudredning af børn. Ugeskr Læger 2020;182:V09190537.

  2. Petersen TH, Chawes B, Hjerrild B et al. Allergiudredning af børn og unge. Allergologi- og Pulmonologiudvalget, Dansk Pædiatrisk Selskab, 2018.

  3. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Eng J Med 2004;351:1068-80.

Right side

af Knud Raben-Pedersen | 21/09
6 kommentarer
af Peter Matzen | 21/09
1 Kommentar
af Finn Vallø Hansen | 21/09
1 Kommentar
af Johan Ludvig Reventlow | 19/09
2 kommentarer
af Andreas Gothardt Lundh | 17/09
1 Kommentar
af Bjørn Søeberg | 17/09
33 kommentarer
af Lene Annette Norberg | 15/09
5 kommentarer
af Søren Holm | 14/09
1 Kommentar