Problemer med tvungne diagnoser i almen praksis

Nick Hækkerup har den 1. september godkendt en bekendtgørelse til Sundhedsloven for almen praksis. Det er svært problematisk, at bekendtgørelsen pålægger diagnosekoder for otte folkesygdomme: hjertesygdom, type 2-sukkersyge, knogleskørhed, muskel- og skeletsygdomme, allergi, psykiske lidelser, KOL og kræft. Diagnosekodes der ikke, kan den praktiserende læge straffes med bøde.

Det kan undre, at vi praktiserende læger kan rende ind i problemer i forhold til at skulle diagnosticere. Det er vel netop diagnoser, der er vores opgave?

Problemet opstår, fordi mange patienter i almen praksis befinder sig i gråzonen mellem syg og rask. Mange patienter i almen praksis har et sygdomsforløb, hvor de bliver raske helt af sig selv. Det er oftest bedst på den måde uden behandling. Hvis lægen tvinges til at stille diagnose på disse patienter, vil mange få en forkert diagnose, og mange vil få forkert eller unødvendig behandling.

Det kan være svært at adskille mild sygdom fra ingen sygdom. Er der f.eks. tale om mild depression eller naturlig tristhed. For at leve op til kriterierne for depression skal du have haft 14 dage med nedtrykthed, manglende energi og lyst. Det render de fleste ind i jævnligt. Det skal nu registreres. Hvis patienten ti år senere får svær depression, kan vedkommende i forsikringsmæssig sammenhæng miste sin retmæssige erstatning, fordi depression angiveligt er forekommet tidligere. Eller rettere, den normale tristhed, som mange oplever jævnligt, er ti år tidligere blevet kodet som depression.

Det bliver ikke lettere, når vi taler mild hypertension. Selvom grænsen for at stille diagnosen er et tal, er der stor akademisk diskussion om, hvorvidt grænsen er for lav.

I Norge har man beregnet, at følges guidelines for hypertension, vil de økonomiske udgifter knække det norske sundhedsvæsen. Følges regler vil tre fjerdedel af den samlede voksne norske befolkning være berettiget til medicinsk behandling eller kontrol [1]. I Norge er den gennemsnitlige levealder en af verdens højeste. Det er derfor nærliggende at tro, at grænsen for forhøjet blodtryk er sat for lavt. Det samme gør sig gældende for en lang række af de andre sygdomme, der nu ved lov skal kodes.

Det gælder f.eks. modermærkekræft, hvor flere og flere får stillet diagnosen og gennemgår operation. Alligevel er den absolutte dødelighed konstant. Det vil sige, at i dag er risikoen for at dø af modermærkekræft den samme som for 30 år siden. Til gengæld bliver langt flere stigmatiseret og sygeliggjort. Stigningen er udtryk for overdiagnosticering. Problemet gælder også andre kræftformer [2].

Tvungne diagnoser i almen praksis vil føre til overbehandling. Tvungne rigide diagnosekrav vil fjerne lægens evne til at være pragmatisk og besindig. Overbehandling opstår, når patienter med mild sygdom sættes i behandling ved lav tærskel. Patienterne i almen praksis er de mindst syge, men har ofte samme risiko for bivirkninger som patienter med alvorlig sygdom. Bivirkninger er ofte milde, men sættes mange patienter i behandling, vil man også se sjældne og alvorlige bivirkninger. Risikoen stiger ved polyfarmaci.

Antallet af danskere, der indtager mere end fem slags medicin, er over 700.000 [3]. Antallet vil stige, hvis almen praksis tvinges til diagnosekodning. Det er anslået, at der dør 3.500 danskere om året på grund af medicinbivirkninger. Det gør medicinbivirkninger til den tredjehyppigste dødsårsag i Danmark [3].

Måske er flere diagnoser, piller og operationer ikke vejen frem for almen praksis. Hvis vi går den vej får vi i hvert fald ikke mere sundhed. Til gengæld vil flere komme i unødig og potentielt skadelig behandling.