Psykiatriens udfordringer

Det psykiatriske sygdomsområde spænder fra svære krisereaktioner over invaliderende, ikkepsykotiske lidelser til de alvorligste psykoser. Sygdommene trækker tunge spor, ikke kun i patienternes eget liv, men også i deres familiers, i behandlingssystemet og på det sociale område. Samtidig koster de milliarder af kroner i tabt arbejdsfortjeneste, produktivitetstab, sygedagpenge, førtidspensioneringer og andre sociale ydelser. De totale omkostninger til psykiske sygdomme skønnes at udgøre 3,4 pct. af Danmarks BNP [1]. Det er derfor ikke mærkeligt, at mange andre end psykiaterne mener noget om »psykiatrien«. Både patienterne selv, de pårørende, embedsmændene, politikerne, pressen og brugerorganisationerne har en holdning.

Ofte er den holdning kritisk. Hvorfor er den det?

Er det, fordi vi som læger ikke selv er kritiske nok og dermed overlader kritikerens plads til andre? Fordi vi har for lidt øje for de lidelser, den syge har, som skal leve med disse ofte meget alvorlige sygdomme? Fordi mere end hver anden familie i Danmark er berørt af psykisk sygdom og derfor har en personlig mening om det liv, man lever med sygdommen? Fordi vi ikke er nået nær langt nok med at ligestille psykisk sygdom med andre sygdomme, så skam og tabu stadig præger billedet? Eller er det, fordi vi psykiatere ikke får lavet en realistisk forventningsafstemning med vores patienter? Så de bliver frustrerede, hvis deres forventninger ikke indfries?

Svaret på alle disse spørgsmål er formentlig: ja. Sagt på en anden måde: Der er ikke én forklaring. Der er mange. Og der er ikke en enkel opskrift på, hvordan vi løser psykiatriens problemer. Og problemer – dét er der! Og man skal ikke følge nyhedsstrømmen i mange dage for at konstatere, at psykiatrien har ondt i omdømmet.

Det er der flere grunde til.

Hvad tænker vi, når vi tænker psykiatri?

Det er for eksempel tankevækkende, at psykiatrien ikke identificeres med de flere hundredetusinde mennesker med psykiske sygdomme, der hvert år bliver behandlet i almen praksis og speciallægepraksis. Psykiatrien identificeres i stedet med de sværest syge, der bliver behandlet i den hospitalsbaserede psykiatri og ofte har livstruende symptomer og mangelfuldt behandlingsrespons, overdødelighed, komplicerende misbrug og bivirkninger af medicinen, fordi det er nødvendigt med høje doser. Psykiatrien identificeres også med dramatiske enkeltsager som farlige patienter, retspsykiatriens »fangeflugter« osv.

Til udfordringerne føjer sig det at forestå tvangsforanstaltninger. Hvor man som læge almindeligvis ikke må tvinge sine patienter i behandling, har psykiatere et andet grundvilkår: at udføre nødvendig tvang. Dette vilkår kiler sig ind mellem os og vores patienter og kan i tilspidsede situationer ødelægge den alliance mellem læge og patient, som god lægelig behandling bygger på. Alene i denne forpligtelse ligger kimen til megen kritik og modvilje mod psykiatrien.

Som psykiatere skal vi derfor stå model til meget. Det er indlysende og helt rimeligt: Det er os, der stiller diagnosen, ordinerer medicinen og beslutter tvangsforanstaltningen. Samtidig er vi i en vis forstand rollemodeller. Men vi læger skal ikke gøres ansvarlige for samtlige mangelsygdomme i det psykiatriske behandlingssystem.

Tidspresset i det daglige kliniske arbejde gør det uhyre vanskeligt at indfri vigtige målsætninger om mindre tvang, lavere medicindoser og mere tid til samtale og psykoterapi. Uanset hvor gerne vi vil, og hvor meget vi prøver! Det er med andre ord hverken målsætningerne eller psykiaterne, det er galt med. Der er noget galt med rammerne. Derfor må vi forsøge at få ændret rammerne.

Den økonomiske skruetvinge

Psykiatriens største udfordring er nok den manglende sammenhæng mellem resurser og efterspørgsel. Desværre er der ikke nogen lette løsninger i en tid, der kalder på effektivisering frem for resursetilførsel. Omvendt er der ingen tvivl om, at mange af de ulykkelige sager, som psykiatrien slås med, kan føres tilbage til spørgsmålet om, hvor mange hænder og hvor meget tid vi har til at løse opgaverne.

Vi oplever et stadigt stigende produktivitetspres. Fra 2001 til 2011 har vi øget antallet af behandlede patienter i den hospitalsbaserede voksenpsykiatri med 25 pct. [2]. I samme periode har psykiatrien kun fået tilført 15 pct. flere midler mod 45 pct. til somatikken [3]. I perioden 2008 til 2011 er væksten helt nede på 0,5 pct. [2]. Samtidig viser lægeprognosen, at vi kommer til at mangle yderligere speciallæger i de kommende år [4]. Det er også en udfordring.

Så lad os flytte fokus ud af enkeltsagernes skygge og betragte den omfattende psykiatriske sygelighed som et samfundsproblem, der kalder på en vifte af løsninger. Der er både behov for at gå nye veje og for at gøre nogle af de eksisterende veje bredere. Regeringens Psykiatriudvalg er i den afsluttende fase af arbejdet. Det bliver interessant at se, hvilke kerneproblemer og løsningsforslag udvalget vil pege på i afrapporteringen, der kommer sidst på sommeren.

I Dansk Psykiatrisk Selskab har vi mange visioner for det psykiatriske område. Først og fremmest mener vi, at der er et stort behov for nytænkning. Øverst står drømmen om, at man vil begynde at betragte de midler, der bruges på psykiatrisk behandling, som investeringer, der vil gøre det muligt at opnå store samfundsøkonomiske besparelser. Besparelser, der på sigt ville kunne finansiere et markant løft i midlerne til psykiatrien. Vi vil derfor opfordre de politisk ansvarlige til at tænke i incitamentstrukturer for en sådan udvikling.

Vi håber også, at vi i forlængelse af udvalgets arbejde kan få den nationale handlingsplan, som vi har efterspurgt længe. Og som dansk psykiatri har så hårdt brug for. Derudover vil jeg, blot i stikordsform, nævne behovet for et skærpet fokus på patientforløb, behandlingspakker, samarbejde mellem regioner og kommuner, telepsykiatri, shared care, rekruttering og ikke mindst forskning og uddannelse. Afbureaukratisering, bedre it-systemer, opgaveglidning, Lean og andre effektiviseringstiltag er kapitler for sig.

Denne kronik har som sagt ikke handlet om psykiatriens kliniske og forskningsmæssige succeser igennem de sidste årtier. De er vigtige, men det er en helt anden historie. I stedet har jeg villet fortælle historien om, hvor vigtigt det er, at alle vi, der brænder for psykiatrien, ikke står på hver sin side af hegnet og råber af hinanden, men stiller os på den samme side, så vores gode intenti oner kan gå hånd i hånd. For patienternes og deres familiers skyld. Så vi kan finde kloge, effektive og bæredygtige løsninger for den betrængte psykiatri og skabe balance mellem det store behov for behandling og de rammer, som behandlingssystemet giver. Det er forudsætningen for at kunne give psykiatrien et mere menneskeligt ansigt.

Interessekonflikter: ingen

Litteratur

Mental health and work. Denmark. OECD, 2013.
Analyse af kapaciteten i psykiatrien. Deloitte, 2012.
Hvidbog 2012-2020. Dansk Psykiatrisk Selskab, 2011.
Lægeprognose. Udbuddet af læger og speciallæger 2012-2035. Sundhedsstyrelsen, 2013.