Rationel klinik er at foretrække både klinisk og økonomisk

Torben Mogensen (TM) starter en velkommen debat om implementering af nye behandlinger inden for intensiv- og akutmedicin, områder hvor evidensgraden generelt er begrænset, og hvor evidens er vanskelig at opnå [1].

Dette er yderst relevant, da akut kritisk syge har betydelig morbiditet og mortalitet, og behandlingerne ofte er meget resursekrævende. TM er bekymret for, hvordan vi kan sikre, at nye og omkostningstunge behandlinger er til gavn for patienterne, når interventionerne er vanskelige at afprøve, og eksperterne potentielt er forudindtaget for disse. Interessante betragtninger, da TM er varm fortaler for Operation LIFE, som netop nu implementerer mobile akutteam på mange danske hospitaler. Der kan være mange gode grunde til at indføre akutteam lokalt, men der er ikke evidens for at gøre det bredt [2]. Men det er en helt anden historie.

Der er ingen tvivl om, at øget fokus på behandlingen af akut kritisk syge er nødvendig. Men det er nu nok for sent at gennemføre en systematisk afprøvning af selve koncepterne i fx intensivterapi, traumemodtagelse og præhospital behandling, som alle er meget dyre interventioner.

Det primære diskussionspunkt er derfor, hvordan vi sikrer klinisk afprøvning af nye behandlinger og af de behandlinger, der allerede anvendes, specielt dem, som har potentiale til at skade patienterne. Et eksempel på sidstnævnte er netop behandling med eptacog alfa (Novoseven), som anført af TM, men også behandling med blodprodukter og vasoaktiv behandling er potentielle tveæggede sværd.

Som TM antyder, har det været vanskeligt at gennemføre store studier, der sikrer, at behandlingen ved kritisk sygdom virker på patientnære effektmål uden at have alvorlige bivirkninger. De sidste par år er der dog flere eksempler på, at udfordringerne er blevet taget op i lægeinitierede studier, og resultaterne har været enestående [3]. Også i Danmark er der grøde i den kliniske forskning i akut sygdom, men udfordringer er blevet større for os i de seneste par år. Dette skyldes bl.a. EU-direktivet for good clinical practice (GCP). Komiteloven er i den forbindelse ændret i et par omgange, men forhindrer fortsat forskning med grupper af de sygeste patienter. Omvendt betyder GCP-reglerne, at lægeinitierede studier også skal monitoreres eksternt, hvilket potentielt kan forbedre kvaliteten, men omkostningerne hertil bliver over 1 mio. kr. for store studier, og midlerne er desværre ikke fulgt med den nye lovgivning.

Mit bud vil derfor være, at sygehusejerne og politikerne tager et medansvar og støtter klinisk forskning for at facilitere, at der kan gennemføres videnskabelige afprøvninger, som sikrer den bedste og billigste behandling af akut kritisk syge. Rationel klinik vil under alle omstændigheder være at foretrække både klinisk og økonomisk.