Reduceret saltindtagelse og forebyggelse

Interessekonflikter: Se forfatternes ICMJE-formularer vedhæftet artiklen »Ibsen H, Jørgensen T. Reduceret saltindtagelse og forebyggelse af kardiovaskulær sygdom - en gennemgang af et Cochranereview. Ugeskr Læger 2012;174:637«.

Graudals kronik i Ugeskrift for Læger i denne uge har en voldsom titel - »Saltreduktion i befolkningen kan medføre øget dødelighed« - som er i kontrast til vores konklusion, at saltreduktion i befolkningen ville føre til en markant reduceret kardiovaskulær sygelighed og dødelighed (1).

Graudal og vi er enige om, at saltreduktion fører til blodtryksnedsættelse - mindre hos normotensive og mere hos hypertensive - men herefter hører enigheden muligvis også op.

Graudal taler om at reducere saltindtagelsen til 3 g. Den anbefaling kommer ikke fra os; WHO anbefaler 5 g og de engelske sundhedsmyndigheder 6 g - ligesom vores hjemlige sundhedsmyndigheder. Så lad os i første omgang se på effekten af reduktion til 5-6 g, hvor meget få befolkninger befinder sig i dag.

Misforståelse

Graudal synes at misforstå He & MacGregors arbejde (1). De viser netop, at der er effekt på hjertesygelighed og dødelighed, når det studie, som ikke hører hjemme i metaanalysen (svært hjerteinsufficiente), fjernes. Metaanalyser er nemme at udføre, men skal bruges med omtanke - også når der står Cochrane i titlen!

Graudal mener, at den stigning der ses i renin, aldosteron og katekolaminer ved saltreduktion kan modvirke gevinsten ved en blodtryksnedsættelse. Disse ændringer er så beskedne, at det er meget usandsynligt, at de skulle medføre en eventuel manglende gevinst af blodtryksfaldet. Som en parallel kan nævnes, at antihypertensiv behandling med diuretikum giver reduktion i kardiovaskulær sygelighed, på trods af klar stigning i de samme hormoner! Graudal mener også, at stigninger i totalkolesterol og triglycerider kunne modvirke intensionen om en positiv effekt, hvilket er lidet sandsynligt, da der er tale om så beskedne stigninger som 2,5% i kolesterol og 7% i triglycerid!

Objektiv

Graudal forholder sig ikke objektiv kritisk til litteraturen. De nyere populationsstudier (2), hvor man har fundet en association mellem en lav saltindtagelse og øget mortalitet, og som Graudal støtter sig til, har været intenst kritiseret af mange i den videnskabelige litteratur. Til gengæld har Graudal kritiseret en nyligt publiceret analyse, der viser, at lav saltindtagelse - og højt kaliumindtagelse - er relateret til reduceret sygelighed og dødelighed (3, 4)!

En nyligt publiceret undersøgelse (5), omfattende 28.880 patienter, viser en j-formet relation mellem saltindtagelse og kardiovaskulær morbiditet/mortalitet: Ved en saltudskillelse på under 3 g pr. dag er der en øget kardiovaskulær mortalitet sammenlignet med ved saltudskillelse på 4-6 g pr. dag. Ligesom der ved en saltudskillelse på mere end 7 g pr. dag blev fundet en øget risiko for alle kardiovaskulære hændelser. Undersøgelsen omfattede personer med høj kardiovaskulær risiko. Selvom resultaterne bestemt ikke tvangfrit kan ekstrapoleres til baggrundsbefolkningen, kunne de måske danne basis for, at Graudal og vi ikke ligger så langt fra hinanden: Lad os få saltindtagelsen ned på de anbefalede 5-6 g om dagen.

Saltreduktionsdebatten har i årevis været heftigt præget af for og imod, men i 2012 er det dog svært at finde mange med så indædt modstand som Graudal - vi kan kun komme på ganske få forskere. Omvendt går alle officielle/faglige instanser ind for saltreduktion - og hovedparten taler om 5-6 g og ikke skæmmebilledet på 3 g, som Graudal fremfører. Da det er ekstremt få lande, hvor man har et saltindtag på 6 g, og da Graudal også ser det fornuftige i 6 g, hvori består uenigheden? I Danmark er saltindtagelsen på 8-10 g om dagen.

Enkeltmandskorstog

Videnskabelig diskussion er altid på sin plads, men enkeltmandskorstog, der tenderer mod skrækkampagne, skal ikke influere den samlede faglige opfattelse.

Vi finder fortsat - hvis det kan gennemføres over tid - at reduktion i befolkningens saltindtagelse til 5-6 g pr. dag vil ledsages af store sundhedsmæssige gevinster.