Skip to main content
Debat

Reduceret saltindtagelse og risiko for øget dødelighed

Overlæge Niels Graudal Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi, Rigshospitalet. E-mail: graudal@dadlnet.dk

16. mar. 2012
5 min.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen




Tak til Ibsen & Jørgensen (I & J) for replikken [1] til min kronik [2] i Ugeskrift for Læger. Replikken indeholder flere fejl. Således har jeg ikke misforstået Feng & MacGregors selektionsvold imod metaanalyseprincipperne og sammenblanding af »passende« heterogene studier i samme analyse. Der er intet at tage fejl af.

I & J anfører, at bivirkninger ved saltreduktion ikke opvejer gevinsten på blodtrykket. Men hvorfor er blodtrykseffekten af en saltreduktion på 6 g på mindre end 1% en gevinst i forhold til en stigning i kolesterolniveau på 2,5%, i triglyceridniveau på 7%, i noradrenalinniveau på 50% og i reninniveau på 300% [3, 4]? Argumentet for saltreduktion er, at en lille blodtrykseffekt kan have stor betydning, hvis den appliceres på hele befolkningen. Mon ikke det argument også gælder for de kvantitativt større bivirkninger? Jeg er enig i, at Centyl har en gunstig nettovirkning på hypertension, men denne virkning ville næppe kunne opretholdes, hvis Centylbehandling blev appliceret på hele den raske befolkning,

I & J mener ikke, at jeg forholder mig kritisk til populationsstudierne. Disse har alle metodeproblemer, inklusive de få til gunst for saltreduktion. I & J refererer til O'Donnell et al's studie [5], hvor man inddeler 28.880 personer i undergrupper defineret på grundlag af indtag af gram natrium, men overser, at natriumvægten skal multipliceres med kvotienten af NaCl's og Na's molvægte (58/23) for at konvertere værdierne til gram salt. Gruppen med den laveste dødelighedsrisiko indtager derfor 10-15 g salt/dagl. og ikke 4-6 g salt/dagl. Til sammenligning har gruppen, der indtager mindre end 5 g salt/dagl. (2 g Na/dagl.) en dødelighed, der er 19% højere. Som et minimum kan det derfor konkluderes, at der ikke i dette studium er evidens for, at en diæt på 5-6 g salt indebærer sundhedsfordele.

I sidste afsnit vendes tingene på hovedet. Min »indædthed« består i, at jeg sporadisk med års mellemrum bidrager til debatten i forbindelse med opgradering af vort Cochranereview [3, 4]. Billedet af den indædte korsridder passer bedre på World Action on Salt and Health (WASH)-ideologerne, der med MacGregor i spidsen for en skræmmekampagne om, at salt er farligere end tobak, baserer hele karrieren på at tvinge saltforbruget ned til de amerikanske 2010-anbefalinger på 3 g. Det er svært at forstå, at de officielle/faglige instanser kritikløst lader sig vejlede af WASH-gruppen. Til slut vil jeg pointere, at i modsætning til I & J's absolutte konklusion »saltreduktion vil sænke dødeligheden« er overskriften til kronikken »saltreduktion kan øge dødeligheden« forsigtig. Konklusionen er fortsat, at den uselekterede, vægtede evidens taler for, at en reduktion i et saltforbrug på 6-12 g til et forbrug på under 6 g ikke medfører sundhedsmæssige gevinster, måske tværtimod, og derfor bør anbefalingerne om reduceret saltindtagelse revurderes.

  1. Ibsen H, Jørgensen T. Reduceret saltindtagelse og forebyggelse af kardiovaskulær sygdom. Ugeskr Læger 2012;174:747.

  2. Graudal N. Saltreduktion i befolkningen kan medføre øget dødelighed. Ugeskr Læger 2012;174:748-9.

  3. Graudal NA, Galloe AG, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. JAMA 1998;279:1383-91.

  4. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD004022.

  5. O`Donnell MJ, Yusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA 2011;306:2229-38.

> Svar:

Professor, dr.med. Hans Ibsen, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus.

E-mail: hib@regionsjaelland.dk

Professor, dr.med. Torben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden

Interessekonflikter: Se forfatternes ICMJE-formularer vedhæftet artiklen Ibsen H, Jørgensen T. Reduceret saltindtagelse og forebyggelse af kardiovaskulær sygdom - en gennemgang af et Cochranereview. Ugeskr Læger 2012;174:637-9.

Imponerende, at Niels Graudal kalder Feng & MacGregors revurdering af et Cochranereview for selektionsvold! Det oprindelige Cochranereview blandede æbler og pærer ved at medtage et studie, som slet ikke er sammenligneligt med de andre. Det er nemt at udføre en metaanalyse rent teknisk, men man skal tænke sig grundigt om, når artikler, der skal indgå, udvælges. Det synes vi, at Feng & MacGregor har gjort i modsætning til det oprindelige Cochranereview.

Det er en interessant - og lidt teoretisk - diskussion at spekulere i kolesterol, renin etc. og at forsøge at sammenligne ikkesammenlignelige procentændringer! (i øvrigt ses 300% stigning i renin kun ved ekstremt lavt Na-udskillelse, mens der ved en mere moderat reduktion ses en stigning med en faktor 1,5-1,8!). Når Graudal ikke tror på, at en lille saltreduktion har en positiv effekt, hvorfor tror han så, at en lille kolesterolstigning har en negativ effekt? Lad os bringe lidt empiri på banen: Hvorfor døde finnerne så ikke som fluer, da de reducerede saltet i befolkningen fra 14 til 8 g om dagen? Tværtimod faldt dødeligheden.

Stor tak til Graudal for at rette misforståelsen om NaCl og Na i O'Donnell et al's studie af en patientpopulation, så vi er da rigtig glade for, at vi refererede til artiklen med forbehold. Men det ændrer ikke på argumentationen om, at reduktion af saltet kan bidrage til folkesundheden. Graudal går desværre ud i ekstremerne med udsagn om mindre end 5 g salt om dagen. Kunne vi ikke blive enige om, at vi ikke har anbefalet dette? Danskerne spiser 8-10 g salt dagligt, og det, sundhedsmyndighederne arbejder på, er at sænke det til 6 g. Graudal taler om et normalområde på 6-12 g om dagen. Ekstremt få befolkninger har en saltindtagelse på 6 g. Langt de fleste lande ligger på 8-12 g. Under omtalen af WASH-gruppen når Graudal ned på en saltindtagelse på 3 g om dagen. Heller ikke det har vi anbefalet. Vi kender faktisk ikke effekterne af så lav saltindtagelse - heller ikke eventuelt negative.

Så lad os lige holde fokus: Både de engelske og danske sundhedsmyndigheder arbejder på en reduktion til 6 g salt om dagen. Det bliver ikke nemt, da industrien skal samarbejde om produktudvikling, idet vi får langt hovedparten af vores salt fra industrifremstillede varer. Vi finder fortsat, at der er god dokumentation for, at en sådan reduktion har en gavnlig effekt på folkesundheden. Om vi skal længere ned end de 6 g - som ganske rigtigt anbefales nogle steder - må kommende studier afgøre, når vi først har nået de 6 g.