Referenceprogram for angst og depression

Ved en umiddelbar læsning af Sundhedsstyrelsens (SST) netop udkomne anbefalinger til behandling af angst og depression [1] får man det indtryk, at der nu er solid evidens for, at 12-20 sessioner kognitiv adfærdsterapi (KAT) er en effektiv behandling for alle angstlidelser samt lette og moderate depressioner. Denne terapi bliver derfor anbefalet som førstevalg til alle angstlidelser. Andre terapiformer tæller ikke. Vi mener, at SST hermed har udøvet et klinisk snæversyn, der ikke kommer den enkelte hjælpsøgende patient til gode.

I en oversigt over de foreliggende metaanalyser og systematiske oversigter over effekten af veltilrettelagte short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) [2] er der konstateret en effektstørrelse (ES) på 1,39 ved terapiens afslutning og 1,57 ved etårsopfølgning for specifikke mål og hhv. 0,90 og 0,95 for generelle psykiatriske symptomer målt ved Symptom Checklist-90 og BDI.

Og hvad er evidensen for, at KAT er mere effektiv i behandling af depression og angstlidelser end STPP? I metaanalysen fra 2004 [2] blev der ikke fundet nogen signifikant forskel på KAT og STPP på nogen af de undersøgte kriterier. Ved tidligere sammenligninger blev der fundet betydelig bedre effekt af KAT end af STPP ved behandling af depression. Men det blev senere konstateret, at mange af de anvendte STPP-behandlinger ikke var »bona fide«-terapier. Forskerne manglede den nødvendige forskningsmæssige åbenhed over for alle muligheder - equipoise - og resultaterne var blevet farvet deraf. Forskellen i effekt forsvandt, når man udelukkede inkonsistente terapier fra sammenligningen [3]. I de foreløbig bedst designede randomiserede, kontrollerede studier (RCT) med sammenligning af STPP og KAT har man ikke fundet nogen forskel i effekt mellem KAT og STPP ved behandling af depression [4].

Der foreligger en række kontrollerede undersøgelser og et metodologisk sundt RCT om behandling af panikangst med en specifik form for STPP, som der er påvist god effekt for ved paniksymptomer (ES 0,95) [5]. I øvrigt led 43% af de patienter, som indgik i et af de tidligere nævnte RCT med sammenligning af STPP og KAT, af panikangst eller generaliseret angst, og den opnåede terapeutiske effekt var ens ved KAT og STPP [4]. Det skulle vel kunne berettige til, at STPP fik en anbefaling, hvad angår behandling af panikangst og generaliseret angst (GAD). Man kan få det indtryk, at anbefalingernes hovedforfattere, i hvert fald hvad angår angstlidelserne, også har lidt under en mangelfuld equipoise.

Problemet med anbefalingernes snævre fokusering på RCT foretaget under eksperimentelle betingelser (efficacy) er meget grundlæggende. Disse resultater kan kun med stort forbehold overføres til den daglige kliniske praksis, da patienterne, terapierne og behandlerne er ret forskellige fra dem, man møder under de eksperimentelle betingelser. Patienterne er oftest »renset« for den hyppige komorbiditet, vi som psykoterapeuter møder i dagligdagens arbejde.

Henvisninger til specifikke klinikker eller projekter vil også selektere patienterne, allerede inden de randomiseres. Desuden er det velkendt, at for nogle af lidelserne - GAD og dystymi - er den diagnostiske reliabilitet i bedste fald begrænset, og for GAD, panikangst, major depression og dystymi gælder, at diagnosernes diskriminatoriske validitet er omdiskuteret. Hver gang flere lidelser forekommer på samme tid, bliver behandlingen mere kompliceret, sammensat og langvarig.

Udvalget/Sundhedsstyrelsen synes at være faldet for den ensidighed, som underkender, at kurative forhold undersøgt på de »nedre« niveauer i evidenshierarkiet ofte slet ikke testes på de »øvre« niveauer, og man er desværre også faldet for ideen om, at one size fits all. Det er næppe til patienternes bedste.