Skip to main content

Reform af speciallægeuddannelsen

Speciallæge Kurt Charleman E-mail: kurt@charleman.dk

18. sep. 2009
6 min.

Vores sygehusvæsen bliver først og fremmest bedømt på dets effektivitet, mens sikring af en høj kvalitet af behandlingen med de dertil hørende nødvendige krav til en speciallægeuddannelse får mindre bevågenhed.

I den sammenhæng er styringen af sygehusvæsnet i vid udstrækning overladt til politikere og administratorer med en samfundsøkonomisk synsvinkel. Dertil kommer, at politiske, ideologiske holdninger uden vægt på saglige begrundelser har fået lov til at udforme og sætte rammer for sygehusvæsnet. Således indførte den socialdemokratiske amtsborgmester Per Kålund i 1981 en 37-timers-arbejdsuge for alle yngre læger i overensstemmelse med ideologien om lige arbejdsforhold for alle offentligt ansatte.

En ændring vil næppe ske, før der bliver sat fokus på, hvordan patienterne helt ned i detaljer behandles, og i den forbindelse ikke mindst på, hvordan patienterne behandles under mere pludseligt behandlingskrævende sygdomme, der indtil nu automatisk medfører indlæggelse på et offentligt sygehus. Det er her, i de offentlige sygehuses regi, at de fleste borgere oplever, hvordan det står til med kvaliteten af lægernes behandling.

Selve patientbehandlingen og det regi, hvori behandlingen finder sted, kan anskues fra flere vinkler. Her skal fremhæves nogle.

PSYKISK ARBEJDSMILJØ SKAL KORTLÆGGES

Lægernes arbejdsmiljø, med de krav og belastninger som arbejdsopgaverne stiller, skal sættes over for lægernes resurser og muligheder for supervision. Det ville være naturligt, at man fik inddraget arbejdsmedicinere og arbejdspsykologer i en tilbundsgående undersøgelse. Man ville kunne kortlægge det psykiske arbejdsmiljø ud fra undersøgelser med spørgeskemaer eller interview med den enkelte yngre læge og med de læger, der måtte stå for den praktiske undervisning af den yngre læge. Herved kan man få et billede af, hvordan den enkelte læge ser på og trives med sin arbejdssituation. Der må lægges vægt på anonymitet i undersøgelsen, også når der spørges til ønsker om ændring af arbejdsforholdene, såsom behov for mere supervision og længere arbejdstid under visse betingelser. Samtidig må de givne arbejdsforhold og opgaver søges beskrevet og gradueret efter sværheds- og belastningsgrad sat op mod den enkelte læges resurser til at løse opgaven. Man burde afklare de forhold, der befordrer indlæringen. Her kan nævnes spændvidden og trætbarheden af den såkaldte arbejdshukommelse og dens påvirkelighed af stress. Det er vigtigt at afklare, hvor ofte en aktivitet skal gentages, før der er blevet etableret en rutine, dels håndværksmæssigt, dels med hensyn til erfaring, som er mere end blot paratviden. Man må se på det psykologiske pres i forbindelse med løsning af opgaver, hvor der er en uundgåelig risiko for fejltagelser, og på den uklarhed, man må have om, hvor stor risikoen skal være, før der inddrages mere erfaren assistance. Et spørgsmål er, hvor meget man kan lære af sine fejl, hvis det er uklart, hvilke skridt der havde været de rigtige at tage. En indlæring må derfor være bedre under en såkaldt mesterlære kombineret med en opdatering af den teoretiske viden end ved at lære af sine egne fejltagelser.

37 TIMER ER FOR LIDT

Man kan ikke komme uden om at foretage løbende sammenligning med erfaringer fra lande som Tyskland og England, hvor lægernes arbejdsforhold og uddannelsesbetingelser er markant anderledes end i Danmark. Man har der en arbejdstid på 50-80 timer om ugen, samtidig er supervisionen i langt højere grad til stede enten i form af en obligatorisk mesterlære eller ved deltagelse i et lille og tæt fungerende team. Med en arbejdsuge på 37 timer har de danske læger kun mulighed for operationstid eller tid til praktisk udredning og behandling af evt. tildelte patienter i få timer om ugen og tilmed under mere sporadisk supervision. Helt galt står det til med supervisionen under de ugentlige hospitalsvagter. De danske lægers rutiner kommer generelt til at halte alvorligt bagefter de tyske og engelske speciallægers. Sammenligningen vil imidlertid ende med at blive påtvunget, da man må forudse, at der vil komme direktiver fra EU, bl.a. vedrørende kvalitetskrav til speciallægeuddannelsen med eksamenskrav, som mange danske læger i dag næppe kan leve op til med deres erfaringsgrundlag, der dårligt tåler sammenligning med det niveau, man finder hos kollegaer i Tyskland og England. Man kan imødegå en generel mangel på rutine ved en centralisering og specialisering af behandlingen. Men da patienternes sygdomsbilleder ofte er karakteriseret af et sammenspil af flere sygdomme og mange faktorer, er dette tiltag ikke tilstrækkeligt, hvis man skal sikre, at de yngre læger får en basal og mere bredt funderet rutine. Det kræver tid til mere supervision, hvor såvel den yngre læge som den ældre læge er til stede under behandlingen af patienten. I snart 30 år har Lægeforeningen talt om, at det er et spørgsmål om tid, før lægerne opnår optimale uddannelsesvilkår. Der er her tale om en holdning, som ikke mindst patienterne betaler prisen for.

FEJL UNDER VAGTARBEJDET

Kvaliteten af enhver arbejdsproces må sættes i relation til art og hyppighed af fejl. En række undersøgelser indikerer, at det står uhørt galt til med hensyn til fejlraten. Her kan nævnes Patientklagenævnets årsberetninger, som viser en jævn stigning i anmeldelser, og man finder signifikant flere fejl forårsaget af yngre læger under deres vagtarbejde og inden for kirurgien, især inden for ortopædkirurgien. I en spørgeskemaundersøgelse, som bl.a. arbejds- og miljømedicinere stod bag, hvor man lod læger og sygeplejersker vurdere den behandling, de selv og deres pårørende havde modtaget, blev det bekræftet, at fejlraten er uacceptabel høj. Skønsmæssigt 20% kom ud for unødige komplikationer, som førte til varige men, og dødsfald forekom hos skønsmæssigt 4%. Der nævnes unødige komplikationer, som kan henføres til manglende ekspertise hos kirurgen, hvilket underbygges af, at mængden af blodtransfusioner topper i Danmark i forhold til udlandet.

Udviklingen af kvalitetsdatabaser skulle nu kunne afklare de forskellige årsager til fejlene, alt efter hvor tæt man går på processen. De burde om muligt lægges i hænderne på de læger, der er direkte involverede i behandlingen, med et nødvendigt samspil med en ekstern uvildig instans. Fejl og afvigelser fra de konkrete kvalitetsmål må sættes i relation til behandlernes ekspertise og rutine. Dernæst bør kvalitetsdatabaserne udformes, så de bliver sammenlignelige med tilsvarende udenlandske undersøgelser. Det skal efter cheflægen i det Det Nationale Indikatorprojekt kunne lade sig gøre, og man kunne tænke sig, at der blev etableret et direkte samarbejde mellem udvalgte hospitaler/afdelinger i Danmark, Tyskland og England.

Sundhedsstyrelsen har oprettet Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Her lægger man imidlertid stort set kun vægt på at forbedre kommunikationen i de relevante behandlingsteam og mere generelt. Men det er kritisabelt, at man indirekte giver udtryk for, at dette tiltag er tilstrækkeligt.

Tilbage står spørgsmålet om, hvornår det vil vise sig, at de overordnede ansvarlige for sygehusvæsnet, her medregnet Lægeforeningen, har gjort sig skyldige i en forsømmelse, som er uden sidestykke i nyere dansk historie. Der er tale om forringelse af lægernes uddannelse til speciallæger, ved at man fastholder arbejdstidsregle r og negligerer behovet for supervision. Det er på tide at åbne op for fleksible arbejdstider, tilpasset de enkelte specialers krav om uddannelse, og samtidig afsætte resurser til den nødvendige supervision, som burde være et krav, der skal efterleves af de mere erfarne læger.