Remdesivir – hvor længe skal det være standardbehandling?

Remdesivir var det første lægemiddel, der blev godkendt til brug specifikt mod SARS-CoV-2. Det blev »nødgodkendt« i maj 2020 på baggrund af et enkelt studie [1]. Sidenhen har flere studier fundet, at remdesivir har ingen eller beskeden effekt mod COVID-19. Til gengæld er det dyrt. Vi mener, at tiden er inde til at genoverveje brugen af dette lægemiddel.

Remdesivir blev udviklet af lægemiddelfirmaet Gilead Sciences i 2009 og markedsført til hepatitis C og respiratory syncytial virus og senere ebola, men uden at have klinisk effekt. I april 2020 viste de foreløbige data fra et COVID-19-studie (ACTT-1, n = 1.062), at patienter, der fik remdesivir, blev udskrevet hurtigere end patienter, der fik placebo [1]. Remdesivir blev straks godkendt til nødbrug af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) og bliver stadig brugt til rigtigt mange indlagte med COVID-19 i Danmark.

Der var allerede i 2020 bekymringer om, at det gik for hurtigt med at godkende remdesivir. I ACTT-1-studiet var død indeholdt i det oprindelige endepunkt, men dette blev ændret til symptomvarighed, inden studiet blev afblindet. Remdesivir reducerede symptomvarigheden, men ikke dødeligheden. Syv af medforfatterne havde tilknytning til Gilead Sciences, og en var ansat i firmaet. I »fredstid« var remdesivir nok ikke blevet indført som standardbehandling baseret på et enkelt studie med et blødt endepunkt. Men på grund af den usikre situation i pandemiens tidlige stadie kunne vi acceptere det sparsomme evidensgrundlag. Vi er sidenhen blevet klogere.
Maj 2020: et randomiseret, placebokontrolleret studie [2] (n = 237) viste ingen effekt på symptomer eller tid til klinisk bedring. Bemærkelsesværdigt var der heller ingen effekt på virusload.

August 2020: Et Gilead Sciences-sponsoreret studie (n = 584) [3], hvor der blev givet placebo eller remdesivir i fem eller ti dage. Gruppen, der fik medicin i fem dage, fik hurtigere klinisk bedring, men der var ingen effekt på tidagesgruppen. Der var således ikke det forventede dosisrespons. Uanset behandlingsvarighed reducerede remdesivir ikke mortalitet, men gav mere hovedpine, kvalme og hypokaliæmi.

December 2020: The SOLIDARITY-trial [4] (2.743 remdesivir, 2.708 kontrol) viste ingen effekt på mortalitet, indlæggelsesvarighed eller intubation. Studiet udmærkede sig ved at være WHO-initieret og uafhængigt af lægemiddelindustrien.

September 2021: DisCoVeRy-trial (knap 900 patienter randomiseret til remdesivir): ingen bedring på en syvtrinsskala (oddsratio = 0,98; 95% KI: 0,77–1,25) [5].

Oktober 2021: Et studie, som i skrivende stund er publiceret som abstract (PINETREE, n = 584), viste at remdesivir forebyggede indlæggelse hos patienter med risikofaktorer. Studiet var støttet af Gilead Sciences og omhandlede ambulante patienter, som fik stoffet kort efter positiv test.

Remdesivir har desværre skuffet i de fleste undersøgelser. De få positive data kommer fra uvaccinerede patienter, og der er ikke vist effekt på hårde endepunkter. WHO fraråder brugen af remdesivir, men i Danmark fortsætter vi med at bruge enorme summer på det. Vi frygter, at remdesivir blev nødindført som et lys i mørket i starten af pandemien, men at genovervejelsen er udeblevet. Det administreres til indlagte patienter med og uden iltkrav og uafhængig af vaccinationsstatus og på andre kriterier end dem, som er undersøgt i studierne. COVID-19 er en sygdom i forandring, men den er nok kommet for at blive. Vi har behov for viden. Vi mener, at tiden rettere er til at undersøge, hvilken plads remdesivir har i behandlingen af COVID-19, end til at fortsætte med remdesivir som standardbehandling.