Remdesivir til behandling af COVID-19 – en »game changer«? Formentlig ikke.

Den globale Coronavirus disease 2019 (COVID-19)-pandemi hærger fortsat. Patienterne er syge, sundhedsvæsnet overbelastet og de sundhedsprofessionelle desperate, fordi der endnu ikke er fundet en helbredende behandling. Sjældent er forskning i én enkelt sygdom gået så stærkt. To lægemidler har vist sig at have potentiale og er nu blevet del af den behandling, som anbefales af Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) og Dansk Selskab for Infektionsmedicin (DSI) ved COVID-19: dexamethason og remdesivir. Hvor evidensen er klar, hvad dexamethason angår [1], så er sagen en anden med remdesivir. Dette afspejles i forskellige behandlingsrekommandationer: DLS anbefaler remdesivir for patienter med et lungeinfiltrat og en iltmætning ≤ 94% uden ilt eller behov for ilt, mekanisk ventilation eller ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO). DSI fraråder tværtimod remdesivir til patienter i respirator eller ECMO. World Health Organization (WHO) anbefaler imidlertid, at remdesivir slet ikke skal anvendes mod COVID-19 [2].

Men hvad siger evidensen? Der er efterhånden mange studier, der har undersøgt og stadig undersøger remdesivir til behandling af COVID-19, og den overordnede evidens for, at medicinen hjælper, er spinkel [3]. DLS og DSI henviser i deres anbefalinger til det placebokontrollerede kliniske forsøg Adaptive COVID-19 Treatment Trial-1 (ACTT-1), som viste, at remdesivir forkortede tiden til klinisk bedring [4]. Men studiet har desværre flere begrænsninger.

For det første var der en ubalance mellem remdesivir- og placebogruppen ved baseline. Signifikant flere patienter i placebogruppen havde f.eks. behov for respirator eller ECMO (29,6% vs. 24,2%). Det kan således ikke overraske, at den samlede tid til klinisk bedring var kortere i remdesivirgruppen. Nogle vil påpege, at der var en signifikant kortere tid til klinisk bedring på ca. to dage hos den subgruppe, der kun fik low-flow ilt (RR 1,45; 95% konfidens-interval [1,2-1,8]), men konfidensintervallet er ikke korrigeret for multiple sammenligninger, og subgruppeanalyser medfører generelt risiko for falsk positive/negative fund netop grundet multiple sammenligninger og inadækvat statistisk styrke.

Ydermere så blev det primære endepunkt ændret undervejs i forsøget, noget der bestemt ikke er en accepteret praksis i randomiserede kliniske forsøg. I det mindste har forfatterne dog været transparente, hvad denne ændring angår.

Næste kritikpunkt er, at forfatterne ikke har præsenteret brugen af andre lægemidler i remdesivir- og kontrolgrupperne. I og med at studiet blev gennemført i starten af pandemien (feb.–apr. 2020) er det således muligt, at medicin med overvejende skadelige (f.eks. hydroxychloroquin) eller gavnlige effekter (f.eks. kortikosteroider) var ulige fordelt mellem grupperne.

I ACTT-1 var der ingen samlet effekt på mortalitet, og der mangler, som det ellers ønskes, når man vurderer antiviral medicin, evidens for, at remdesivir påvirker virustitrene. Til sidst var opfølgningsperioden kun 28 dage. Mange patienter genindlægges med COVID-19, og det vides ikke, om remdesivir påvirker antallet af genindlæggelser – i enten positiv eller negativ retning.

For nylig har WHO udgivet resultater fra et større studie om fire præparater til behandling af COVID-19, Solidarity [5]. Blandt disse var remdesivir, som hos 2.743 patienter ikke viste sig at have effekt på risiko for død, risiko for opstart af ventilation eller længden af hospitalsbesøget. Studiets open-label design kan dog have påvirket sidstnævnte i begge retninger.

WHO fraråder nu decideret remdesivir mod COVID-19, mens vi i Danmark fortsat bruger det. Alt i alt er der behov for flere studier og en fortsat debat om fordele og ulemper ved anvendelsen af præparatet, også på nationalt niveau.

Til sidst efterlyses enslydende nationale anbefalinger, i bedste fald én fælles national retningslinje for behandling af COVID-19 fra DLS, DSI og Sundhedsstyrelsen, inklusive en graduering af den evidens, der ligger bag anbefalingerne.