Rengøring på hospitaler: fra æstetik til infektionshygiejne

Alle taler om, at der skal gøres bedre rent på hospitalerne, men hvad forstås ved rent, og hvordan måler man, om der er rent nok? Det kommer jeg tilbage til, men lad os først se på baggrundshistorien og den hygiejniske sammenhæng, som rengøring indgår i.

Indtil midten af 1970’erne blev rengøring anset for en naturlig og vigtig del af infektionshygiejnen. Det var så selvfølgeligt, at ingen tænkte på at dokumentere det med videnskabelige forsøg. Hospitalerne var rene, men så kom den store nedtur: De galoperende sundhedsudgifter krævede prioritering, og hvad var mere naturligt end at skære ned på rengøringen for at få råd til nye ting? Der var jo ingen dokumentation for effekten, og den lidt mere afslappede holdning til rengøring faldt godt ind i tidens smag: ”Hellere lidt skidt i krogene end et rent helvede”.

Rengøring gik således fra at være en hygiejnisk forholdsregel til primært at være æstetik, som kunne gradbøjes efter administrative ønsker og behov. Den blev adskilt fra infektionshygiejnen, som i stedet fokuserede på håndhygiejne som det afgørende element i smitteforebyggelsen. Håndhygiejne er naturligvis vigtig, men adskillelsen mellem hygiejne og rengøring har ikke været nogen lykkelig skilsmisse. For som det fremgår nedenfor, hænger håndbåren smitte og snavsede overflader uløseligt sammen.

Sygdomsfremkaldende mikroorganismer

Kontaktoverført smitte er den vigtigste smittemåde i forbindelse med hospitalsinfektioner. Patienter kan blive smittet med mikroorganismer via personalets hænder, men det kan også ske ved, at patienterne rører ved overflader i miljøet, som er forurenet med mikroorganismer. Personalet rører ved de samme overflader og kan således også på den måde overføre mikroorganismer til patienterne.

Patienter og personale udskiller til stadighed store mængder sygdomsfremkaldende mikroorganismer, som ophobes på overflader, hvorfra de kan smitte videre. Det er især et problem med mikroorganismer, som kan tåle udtørring og bevare deres smitteevne lang tid efter, at de er udskilt fra kroppen. Staphylococcus aureus, Clostridium difficile og norovirus (Roskildesyge) er vigtige eksempler. Netop for disse tre mikroorganismer er der inden for de senere år tilvejebragt overbevisende dokumentation for, at patienter kan blive smittet fra berøringsflader i hospitalsmiljøet, som ikke er ordentlig rengjort. Flere andre mikroorganismer kan også smitte på denne måde.

Kontaktoverført smitte fra personale kan forebygges med håndhygiejne, men håndhygiejnen kan ikke stå alene, fordi personalet hele tiden rører ved ting og overflader omkring patienten. Og de samme overflader rører patienterne også ved. Vigtige eksempler på sådanne berøringsflader er seng, sengebord, dørhåndtag, toiletfaciliteter, gangbarrer m.m. Kontaktoverført smitte kan derfor ikke bekæmpes med håndhygiejne alene. Rengøring af berøringsflader spiller også en rolle. Der er i virkeligheden tale om en pakkeløsning: God håndhygiejne hos personale – og patienter, kombineret med effektiv og regelmæssig rengøring af berøringsflader i patienternes nære omgivelser.

Danske hospitaler rengøres efter to standarder: DS INSTA 800 og DS 2451-10 [1]. INSTA 800 vurderer, om selve rengøringsteknikken er i orden. 2451-10 vurderer, om renhedsstandarden er tilfredsstillende i en bredere klinisk sammenhæng, dvs. om teknikken er i orden, og om der gøres rent hyppigt nok. Det sidste er vigtigt, for snavsede overflader handler jo ikke bare om mangelfuld teknik, men i høj grad også, om rengøringshyppigheden matcher aktivitetsniveauet i hospitalet og dermed den genbesmudsning, som hele tiden finder sted. I begge standarder opereres der med en visuel inspektion: Rengøringen er tilfredsstillende, hvis overfladerne fremstår synligt rene.

Problemet med visuelle standarder er, at der kan skjule sig store mængder smittefarlige bakterier på overflader, som umiddelbart virker synligt rene. Rengøringsstandarderne giver således et godt mål for, om der er æstetisk rent, men de giver ikke noget pålideligt mål for, om der også er hygiejnisk rent. Der er i dag ingen lovbefalede standarder for, hvor mange mikroorganismer der må være på berøringsflader i hospitalsmiljøet. Vi har standarder for kimindhold i vand og luft, men ikke for berøringsflader, hvilket er et paradoks i betragtning af, at kontaktoverført smitte er den vigtigste smittemåde, mens luft- og vandbåren smitte spiller en væsentlig mindre rolle.

Manglen på bakteriologiske standarder for hygiejnisk renhed af overflader i sundhedsvæsenet står i skærende kontrast til levnedsmiddelhygiejnen, hvor der i årevis har været fokus på hygiejnisk renhed af overflader, og hvor der i dag arbejdes efter veletablerede standarder baseret på biologiske og mikrobiologiske målemetoder. Vi kræver hygiejnisk renhed af overflader i slagterier, men stiller ikke samme krav til overflader i hospitalet, hvor vi behandler alvorligt syge patienter og udfører invasive indgreb. – Det er lidt af et paradoks.

Hygiejne kan måles

Hygiejnisk renhed af overflader kan undersøges med en biologisk kontrolmetode baseret på måling af ATP (adenosintrifosfat) og mikrobiologiske kontrolmetoder baseret på bakteriedyrkning. ATP-måling angiver mængden af biologisk materiale. Det er en hurtig og simpel metode til kontrol af rengøringskvaliteten, men siger ikke noget om arten af en evt. forurening: Det kan være hudskæl, sekreter og ekskreter fra mennesker, men kan også være bakterier. Uanset arten vil et højt ATP-tal være et faresignal, fordi biologisk materiale fra mennesker erfaringsmæssigt indeholder store mængder mikroorganismer, heraf mange sygdomsfremkaldende. Mængden og arten kan fastslås med mikrobiologiske metoder og er naturligvis det klinisk afgørende.

Hvad er så en acceptabel mikrobiologisk standard? Udenlandske forskere har for flere år siden udarbejdet kvalificerede forslag til bakteriologiske standarder for berøringsflader i hospitalsmiljøet. Disse og standarderne for ATP-måling er udførligt beskrevet i to annekser til DS 2451-10. De er medtaget i erkendelse af, at hygiejnisk renhed af overflader i fremtiden vil blive et fokusområde, men de er endnu ikke medtaget som krav, fordi der fortsat er en række ting, der skal afklares, inden de kan tages i brug i bred klinisk praksis. At de er medtaget i et anneks, skal ses som en opfordring til at igangsætte pilotprojekter, som kan give et erfaringsgrundlag for fremtidige rutiner. Det bør ikke være nogen uoverkommelig opgave, og man kan spørge, hvorfor det ikke for længst er sket.

Pressede rengøringsafdelinger

Det kan der være flere forklaringer på: Rengøringsafdelingerne er så pressede på tid og resurser, at de ikke har det fornødne overskud til at igangsætte et udviklingsarbejde. Rengøringspersonalet mangler hygiejnisk uddannelse. Og sidst, men ikke mindst: Der er på direktionsgangene behersket lyst til at indføre bakteriologiske rengøringsstandarder, fordi de med stor sandsynlighed vil synliggøre et problem, som der i givet fald må gøres noget ved. Det kan kræve omprioritering af resurser – det er nok her, skoen trykker mest.

Efter i mange år at have været forvist til æstetikkens overdrev er rengøring langsomt ved at genindtage sin rette plads i infektionshygiejnen. Kontaktsmitte forebygges ikke bare ensidigt med håndhygiejne, men ved at kombinere håndhygiejne med hygiejnisk rengøring af berøringsflader omkring patienten. Det stiller nye skærpede krav til rengøringens kvalitet og kræver nye biologiske og bakteriologiske standarder til måling af kvaliteten. At få synliggjort kvaliteten – eller mangel på samme – må være i alles interesse. Redskaberne er der, nu gælder det bare om at lære at bruge dem.

Vi gider ikke se på flere mediestunts, som svælger i dårlig rengøring, og som sætter hospitalsdirektionerne skakmat. Lad os nu se at komme i gang.