Retfærdige sundhedsprioriteringer: erfaringer fra COVID-19

Velfærdsstaten står over for store udfordringer i fremtiden, når det gælder prioriteringer inden for sundhedsvæsenet. Vi bliver hele tiden bedre, vi kan tilbyde mere og mere, og der kommer jævnligt ny medicin og nye behandlingsmetoder, som kan have afgørende betydning for patienters liv og livskvalitet. Men med de nye muligheder kommer også et stigende pres på de økonomiske rammer for sundhedssystemet og sygehusvæsenet. Samtidig kigger vi ind i en fremtid med flere ældre, færre hænder og en mulig såkaldt omsorgskrise. Derfor er det helt afgørende, at vi stiller krav om en moralsk retfærdiggjort prioritering af sundhedsydelser. Et tilbageblik på erfaringerne med knappe ressourcer under COVID-19-pandemien giver nyttigt input til den fremtidige forskning i etisk prioritering af sundhedsydelser. Særligt tre konklusioner træder frem: 1) at vi kigger ind i en fremtid, hvor et ønske om omkostningseffektivitet i stigende grad vil komme i konflikt med idealet om en fair fordeling af sundhedsydelser [1], 2) at vi derfor i fremtiden kan blive tvunget til at tage stilling til, under hvilke omstændigheder omprioritering på baggrund af alder er retfærdiggjort [2], og 3) at vi også må overveje, om en fair prioritering af sundhedsydelser stiller krav om indsatser særligt målrettet samfundets mest socialt udsatte [3].

Hvad der udgør en moralsk forsvarlig prioritering af sundhedsydelser er et komplekst spørgsmål, men to hensyn står særligt centralt: fairness og effektivitet. Det er afgørende for en retfærdiggjort sundhedsprioritering, at den er fair imod forskellige sociale grupper, og at den eksempelvis ikke forskelsbehandler nogle frem for andre. Samtidig er det vigtigt for en retfærdiggjort prioritering, at den er effektiv, så vi får så meget sundhed som muligt for de ressourcer, vi har til rådighed. Disse to hensyn kan dog komme i konflikt, og her opstår der et centralt moralfilosofisk problem. Eksempelvis er det velkendt, at fordi yngre generelt har flere forventede leveår end ældre, vil sundhedsydelser til yngre alt andet lige være en mere omkostningseffektiv anvendelse af ressourcer end sundhedsydelser til ældre, men det synes også unfair at undlade at behandle ældre som gruppe.

Under COVID-19-pandemien blev sundhedsvæsenet udsat for et usædvanligt pres. Sundhedspersonalet stod over for store udfordringer, arbejdede under høj risiko og oplevede ofte både fysisk og psykisk udmattelse. Pandemien tvang sundhedssystemer til hurtigt at indføre nye procedurer for triage og behandling. Med andre ord betød de ændrede omstændigheder, at man var nødt til at ændre måden, man prioriterede på, ved eksempelvis at beslutte, hvem der var vigtigst at behandle, samt hvilke behandlinger man kunne udskyde.

Prioriteringer under ekstraordinære omstændigheder

Hvad lærte COVID-19-pandemien os om, hvordan vi bør prioritere under ekstraordinær ressourceknaphed?

COVID-19-pandemien udstillede de etiske dilemmaer og kompleksiteter ved prioritering af knappe sundhedsressourcer. Nødsituationen tvang sundhedssystemer til at træffe svære valg, der balancerede omkostningseffektivitet med fairness, uden at diskriminere mod visse grupper som ældre eller funktionsnedsatte.

Aldersbaseret prioritering blev brugt, hvilket var kontroversielt og rejste spørgsmål om retfærdighed. Filosofisk set er der argumenter både for og imod aldersrationering, fra at maksimere antallet af reddede liv og leveår til at sikre, at alle får chancen for at opleve forskellige livsfaser [1, 4]. Men alder alene er ikke en pålidelig indikator for sundhedstilstand eller behandlingsudfald, og aldersrationering kan opfattes som uretfærdig. Alder bør indgå i overvejelserne om prioritering, men ikke som den eneste faktor. Det er vigtigt, at alder vurderes i samspil med andre faktorer, der påvirker individets prognose, såsom eksisterende helbredsproblemer. Denne tilgang bør respektere retten til at opleve livets forskellige faser og basere sig på en fælles forståelse og aftale i befolkningen om, at enhvers værdighed og liv respekteres, samtidig med at det accepteres, at under ekstraordinære forhold som en pandemi kan det blive nødvendigt at prioritere. Dette kan indebære en højere prioritering af dem, der har haft mindre mulighed for at opleve livets forskellige faser.

Socioøkonomiske faktorer bør spille en afgørende rolle i prioriteringen af sundhedsressourcer under pandemier, da ulighed kan medføre øgede sundhedsrisici og -udfordringer for socioøkonomisk dårligt stillede. »COVID-19 diskriminerer ikke« blev under pandemien et populært slogan, som bl.a. Unicef var afsender på. Men det gør den så alligevel, når eksponering for smitte og mulighed for at stå imod infektion er socialt ulige fordelt [2, 3]. En retfærdig tilgang til sundhedsprioriteringer under pandemier skal inkludere både medicinske og sociale faktorer for at sikre lige adgang og behandling for alle samfundslag. Overvejelser om langsigtede sociale uligheder bør integreres for at fremme en mere retfærdig og inkluderende tilgang til sundhedspleje, både under og efter pandemien. Dette kunne eksempelvis implementeres ved at give ekstra vægt til socioøkonomisk dårligt stillede i den samlede prioritering.

I sidste ende bør prioriteringsprocessen afveje alle relevante hensyn for at udforme en samlet prioritering, og her er det vigtigt at anerkende og justere for de eksisterende uligheder i samfundet i alle faser af prioriteringsprocessen.

Hvad kan det lære os om, hvordan vi bør prioritere i sundhedsvæsenet fremover?

I ethvert sundhedssystem bør prioriteringsmekanismen være baseret på en samlet vurdering af forskellige etiske hensyn. Ved tiltagende ressourceknaphed vil de socioøkonomisk svageste sandsynligvis opleve forværrede vilkår. Deres sårbarhed adskiller sig fra pandemitiden ved ikke direkte at relatere sig til smitsomme sygdomme, men den underliggende ressourceknaphed har parallelle konsekvenser. Dette indebærer, at prioriteringer i større grad bør favorisere de mest udsatte, især hvis udvalgte sundhedsydelser nedskæres, hvilket kan forstærke uligheden yderligere, ligesom vi så under COVID-19-pandemien, hvor ulighed medførte højere risiko for både eksponering og alvorlige forløb.

Fremtiden vil være præget af en aldrende befolkning, færre hænder i den arbejdsdygtige alder og en global omsorgskrise. Derfor vil det være meningsfuldt at tage ved lære af de etiske overvejelser i forhold til, hvordan vi håndterede aldersrationering under pandemien. Her vil det blive afgørende, at vi er parate til at foretage hårde, aldersbaserede prioriteringer, men uden at forfalde til uretfærdiggjort diskrimination. Det er således afgørende, at vi kan sikre en prioritering, som i højere grad end i dag tilgodeser de unge patientgrupper, og hvor vi gør det uden at fratage nogen retten til tilstrækkelig behandling, omsorg og pleje i alle livets faser.

Samtidig peger erfaringerne fra pandemien på, at vi under omstændighederne af en fremtidig øget ressourceknaphed har en særlig forpligtelse over for samfundets mest udsatte.

Afslutningsvis kan vi sige, at det er afgørende, at de etiske overvejelser, der ligger bag, hvordan man prioriterer knappe ressourcer, tager højde for den aktuelle kontekst. Fremtidens sundhedsvæsen vil i forhold til, hvilket pres der bliver på ressourcerne, muligvis i nogen grad ligne de ekstraordinære omstændigheder, der var under pandemien. Dermed kan vi muligvis trække på nogle af de etiske overvejelser, vi gjorde os under COVID-19-pandemien. Det gælder særligt overvejelser om aldersrationering, samt hvordan vi bør inddrage socioøkonomiske hensyn.