Rigid skopi i det rigtige speciales hænder

I Ugeskrift for Læger nr. 10, 2013 er der hele to videnskabelige ledere omhandlende emnet rigid øsofagoskopi (RO) og synkestop. Den ene leder, forfattet af Bremholm & Vilmann, behandler i detaljer en Danish Medical Journal-artikel udgivet af undertegnede [1]. De rejser en bred kritik, som vi gerne vil svare på.

Lederens forfattere har ret til egne holdninger og synspunkter, men det er problematisk, når resultater fra vores artikel fordrejes til at underbygge disse.

Ved fejlcitering og fejltolkning skaber de et billede af, at vores artikel sammenligner fleksibel og rigid skopi. Dette er forkert. Vores data understøtter på ingen måde én modalitet frem for en anden. Artiklen er en opgørelse af RO på alle indikationer – ikke kun fremmedlegemer, og data sammenholdes kun med publicerede data for rigide endoskopier. Med en perforationsrate på 0,8% fastholder vi, at RO kan karakteriseres som et sikkert indgreb. Vi udtaler os ikke om alternativer og afviser ikke, at disse i visse sammenhænge kan være mere sikre.

Konkret skriver Bremholm & Vilmann: »Det anføres i artiklen, at RO skulle give bedre viualisering i hypopharynx, oropharynx og øvre oesophagus«. Denne sætning og argumentation findes ikke i vores artikel. Vi argumenterer blot for, at et stift skop kan opretholde et lumen i snævre passager og dermed sikre kontinuerligt indblik til slimhinden.

Bremholm & Vilmann fortsætter: »I artiklen argumenteres der for, at RO giver en mere sikker fjernelse af fremmedlegemer; sammenlignende undersøgelser af RO og fleksibel endoskopi viser fuldt sammenlignelige succesrater«. Sætningen er behæftet med to fejl. For det første står der kun i artiklen, at et stift skop yder beskyttelse, når der er tale om skarpe fremmedlegemer. Og for det andet kan et indgrebs sikkerhed ikke sidestilles med succesraten.

Når Bremholm & Vilmann udregner skopørernes erfaringsgrundlag til gennemsnitligt 1,8/år, fejltolker de data. Dette forudsætter nemlig, at alle skopører er ansat i de fulde ni år, som perioden dækker. Dette er selvsagt ikke tilfældet, og data siger intet om skopørernes erfaring.

De rigide skoper anvendes i klinikken til diagnostik i oro- og hypopharynx samt det øverste af oesophagus på øre-, næse- og halsafdelinger verden over [2]. Det vækker undren, at forfatterne udtaler sig om én diagnostisk modalitets fortrin frem for en anden i et område, som de fagligt hverken har klinisk eller teoretisk berøring med. Vi byder en debat velkommen, men når indlæg får karakter af guidelines/anbefalinger, er det nødvendigt, at man underbygger disse, enten med betydelig klinisk erfaring eller som minimum videnskabeligt funderede argumenter.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATUR

1. Wennervaldt K, Melchiors J. Risk of perforation using rigid oesophagoscopy in the distal part of oesophagus. Dan Med J 2012;59(11):A4528.

2. Jones AS. Tumours of the hypopharynx and oesophagus. I: Scott-Brown’s otorhinolaryngology, head and neck surgery. Hodder Arnold Publishers, 2008:2633-62.

> Svar: Vi efterspørger nationale retningslinjer

Wennervaldt & Melchiors skriver med overskriften »Rigid skopi – i det rigtige speciales hænder« kommentarer til vores leder i Ugeskrift for Læger nr. 10, 2013, vedrørende brug af stive endoskoper til diagnostik og terapi i oesophagus.

Forfatterne har misforstået essensen af lederens indhold og forsøger med deres kommentarer at gøre brugen af stive endoskoper til en territorierelateret specialediskussion. Vi medgiver gerne, at forfatternes formål med artiklen [1] om samme emne i Danish Medical Journal var en opgørelse over resultaterne efter brug af stive endoskoper (RO), både til diagnostik og terapi i oesophagus, og ikke en sammenligning mellem samme og fleksibel endoskopi (FE). Hensigten med vores leder er at gøre opmærksom på, at der er sket en betydelig udvikling inden for gastrointestinal endoskopi, som ud fra den evidens, der eksisterer, tyder på, at FE helt kan erstatte RO til diagnostik og terapi i oesophagus. Vores kommentarer og den litteraturgennemgang, vores leder er baseret på, taler for sig selv. Det er 10-100 gange mere farligt at få foretaget diagnostik og terapi i oesophagus med et RO end med FE. Vores kommentarer drejer sig udelukkende om endoskopi af oesophagus. Af hensyn til patientsikkerheden finder vi det relevant at efterspørge nationale retningslinjer for diagnostik og behandling også i oesophagus, uanset hvilket speciale dette måtte ske i.

Professor Peter Vilmann, Kirurgisk Afdeling, Herlev Hospital. E-mail: vilmann@dadlnet.dk. Afdelingslæge, ph.d. Lasse Bremholm, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTERATUR

1. Wennervaldt K, Melchiors J. Risk of perforation using rigid oesophagoscopy in the distal part of oesophagus. Dan Med J 2012;59(11):A4528.

> Svar: Lad specialerne lære af hinanden

Som inviterede forfattere til en videnskabelig leder i Ugeskrift for Læger nr. 10, 2013, og som speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme havde vi en forkert smag i munden ved læsning af samme nr. af bladet pga. publikation af to de ledere.

Den første leder, skrevet af gastrointestinalskopørerne Bremholm & Vilmann, behandler en artikel af Wennervaldt & Melchiors om brug af rigide skoper i oesophagus. I nævnte leder publiceres – uden evidens, dvs. baseret på fejltolkninger af en anden litteratur, som desværre heller ikke indeholder sammenlignelige studier – at risikoen ved brug af de rigide skoper er langt højere end ved brug af fleksible skoper. Når Ugeskriftets læser så ser den efterfølgende leder af undertegnede, må læseren da blive forvirret, idet der i denne leder nu argumenteres for, at såvel det rigide som det fleksible skop har en rolle i diagnosticering og behandling af lidelser i oesophagus, herunder ved synkestop.

Mener Bremholm & Vilmann, at vor behandling af f.eks. Zenkers divertikler er forkert og unødvendig farlig ved brug af rigide skoper?

I samme leder af Bremholm & Vilmann publiceres tillige noget overraskende og uden relation til praksis på såvel nationale som internationale øre-, næse- og halsafdelinger:

»Visualisering i hypopharynx og oropharynx med FE [fleksibel endoskopi] er i hænderne på den erfarne endoskopør og hos en tilstrækkelig sederet patient som minimum på samme niveau ...«

I vor leder lægges der op til et samarbejde mellem gastrointestinalskopørerne og øre-, næse- og halsspecialet vedrørende diagnosticering og behandling af lidelser i oesophagus.

Med forventning om, at vi som specialer kan lære af hinanden, inviteres Bremholm & Vilmann på et besøg på en øre-, næse- og halsafdeling – meget gerne her på Rigshospitalet.

Professor Christian von Buchwald. E-mail: Christian.Buchwald@regionh.dk. Overlæge Irene Wessel. Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med debatindlægget på Ugeskriftet.dk

> Svar: Vi er glade for debatten

Det kan måske for læseren synes mærkeligt, at der er to ledere om samme emne, og at de har to helt forskellige holdninger. Indholdet i ledere afspejler forfatternes holdninger og ikke redaktionens. Alle ledere vurderes af flere bedømmere, og vi har i redaktionen vurderet, at det ville være godt for den faglige debat, at begge holdninger blev afspejlet i de to ledere i samme nummer af Ugeskrift for Læger. Vi har dog beklageligvis ikke informeret de respektive lederskribenter om, at der også ville komme en anden leder fra et andet speciale, og dette kan måske have medført, at indholdet i de to ledere kunne have været afpasset bedre indbyrdes. Emnet er ikke uddebatteret med de to ledere med tilhørende artikler, og vi er derfor glade for, at debatten nu rejses mellem de to specialer.

Videnskabelig redaktør Jacob Rosenberg