RKKP: Misforståelser i debat om tarmkræftscreening

Gunnar Lauge Nielsen og John Brodersen rejser i deres indlæg »Sag om tarmkræftscreening rejser mange spørgsmål« rigtig mange spørgsmål, der er placeret på et bredt spektrum fra en politisk beslutning om gennemførelse af screening til teknisk/ faglige spørgsmål omkring justering af indikatorresultater – og som peger på mange forskellige aktører. I indeværende har vi valgt at begrænse svarene til den del, der handler om de kliniske kvalitetsdatabasers funktion, og vi forsøger at rydde et par misforståelser af vejen.

For det første er Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) og de regionale screeningssekretariater ikke den samme organisation.

RKKP arbejder nationalt og bidrager til klinisk kvalitetsudvikling ved gentagne målinger af udvalgte indikatorer i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Hver database har en styregruppe, og det er styregruppen, som definerer indikatorerne og skriver årsrapportens konklusioner.

Regionernes screeningsekretariater administrerer tarmkræftscreening i hver region. I Nordjylland er sekretariatet beliggende ved Patologisk Anatomisk Instituti Hjørring.

For det andet vil vi gerne gøre klart, hvad Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase (DTS) årsrapport for 2017 [1] anbefalede. Årsrapporten beskrev en lav detektion af tarmkræft og adenomer ved to af de tre nordjyske sygehuse. Ved det tredje sygehus var detektionen som i Danmark som helhed. Styregruppens konklusioner var:

»Styregruppen anbefaler, at der auditeres på de afdelinger, der har signifikant eller næsten signifikant lavere [tarmkræft] detektionsrater«.

»Uændret anbefales det, at der etableres lokal kvalitetsmonitorering af screeningskoloskopi på alle afdelinger. Det anbefales, at denne monitorering muliggør kvalitetsmonitorering på endoskopør-niveau. Det anbefales at der etableres et regionalt/nationalt efteruddannelsesprogram for koloskopører med henblik på at udbrede kendskabet til ”best clinical practice” indenfor området. Det må overvejes, om screeningskoloskopi skal ophøre på enkelte afdelinger, som ved gentagne opgørelser præsterermeget lav adenom detektion, eller om der skal gøres specielle tiltag hvad angår efteruddannelse på disse afdelinger«.

Rapporten vakte bekymring i Region Nordjylland som efterfølgende iværksatte en række tiltag [2], herunder en større analyse og traf på den baggrund beslutning om genindkaldelse.

RKKP's arbejde består i databehandling og analyse af kvalitetsindikatorer, som er fastlagt af databasernes styregrupper, som er udpeget af de videnskabelige selskaber, patientorganisationer m.m. Der er 80 godkendte landsdækkende kliniske databaser, typisk med 10-15 indikatorer beregnet på sygehusniveau. Det er mange målinger, som formidles månedligt til regionernes og sygehusenes kvalitetsafdelinger og årligt i form af en kommenteret årsrapport. Den enkelte måling kan ikke sammenlignes med en detaljeret ætiologisk analyse. I beregningen af mange indikatorer tager man højde for mulig konfounding ved restriktion (begrænsning) af indikatorens population til en undergruppe af personer, hvor konfounding ikke antages at være til stede. Dette er et gyldigt alternativ til statistisk justering.

RKKP's indikatoranalyser præsenteres typisk i sammenhæng med en standardværdi, som kan være et niveau for acceptabel kvalitet eller et udtryk for en ønskværdig tilstand. Ikkeopfyldelse af en standard forekommer hyppigt og opfattes praktisk som et opmærksomhedspunkt eller et forbedringspotentiale. Der er mange eksempler på, at opfølgning på monitorering af kliniske indikatorer medfører en reduktion i variationen mellem hospitaler og til en generel kvalitetsforbedring. Databasernes indikatorer og standardværdier er løbende under diskussion i styregrupperne og udvikles på den baggrund af den bedste viden på området.

RKKP’s indikatorberegninger vedrørende detektion i DTS er i overensstemmelse med retningslinjer og international praksis i screeningprogrammer.

Vi vil gerne anerkende Region Nordjylland for at reagere på signalerne i DTS’ årsrapport 2017. Den konkrete personsag er ikke etRKKP-anliggende, men vi vil gerne udtrykke sympati for overlæge Tilma, som har været igennem en lang proces og en svær tid.