Sag om tarmscreening rejser mange spørgsmål

I juni nyhedsbrevet skriver Jens Winther Jensen, direktør for regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP): »De kliniske kvalitetsdatabaser og retningslinjer spiller en vigtig rolle i det danske sundhedsvæsen – og de kan spille en større rolle, når vi bliver bedre til understøttelse, etablering, vedligehold og udvikling af databaser« [1].

Forløbet vedrørende overlæge Axel Tilma [2] illustrerer, at der er plads til forbedring af, hvad der defineres som gyldige kvalitetsmål, og hvorledes disse analyseres.

Screeningssekretariatet anbefalede en ekstra screening af ca. 2.600 borgere baseret på færre deltagere med tarmkræft pr. koloskopi i Vendsyssel end på landsplan.Tilsyneladende uden forudgående overvejelser om mulige alternative forklaringer end faglig inkompetence hos koloskopørerne. Axel Tilma kunne dog ved få PubMed-søgninger påvise en øget andel af patienter i blodfortyndende behandling i kommuner i Vendsyssel [3, 4].Trods information om dette, valgte screeningssekretariatet at anbefale genundersøgelse uden yderligere analyser.

Morten Rasmussen undlader i sit svar til Axel Tilma fuldstændigt at forholde sig til det grundlæggende epidemiologiske problem, nemlig at der i analyserne ikke er taget hensyn til mulige forskelle i sygeligheden i screeningsbefolkningerne [5]. Anbefalingen baseres udelukkende på rå tal uden forsøg på justering for mulige konfoundere. Det er basisviden inden for evidensbaseret medicin og epidemiologi, at hvis der påvises forskelle i outcomes i et ikkerandomiseret design, bør der gennemføres mere detaljerede justerede analyser for mulige konfoundere, før man muligvis kan udsige noget om ætiologien til disse forskelle. Dette er ikke sket.

Screeningssekretariatet, der er en del af RKKP, har på et mangelfuldt og særdeles ringe fagligt og videnskabeligt grundlag anbefalet Region Nordjylland at iværksætte rescreening, resulterende i bekymring hos 2.600 genindkaldte borgere samt ca. ekstra 300 koloskopier.

Fra RKKP’s hjemmeside ses, at netværkets mission er at »... bidrage til det lærende sundhedsvæsen ved at skabe national faglig konsensus om høj kvalitet …», samt at »RKKP leverer valide data, analyser og fortolkninger«. RKKP, med koncernchef Anne Bukh, Region Nordjylland, i bestyrelsen, står således inde for tolkningerne, men overlader opfølgningen til regionerne. Region Nordjylland initierede prompte rescreeningen, selvom Axel Tilma havde oplyst regionen om mulige underliggende forskelle i sygelighed og medicinforbrug. Regionerne må således have stor tillid udmeldingerne fra RKKP, hvilket understreger nødvendigheden af at genoverveje kvalitetsmålene og at udføre grundige og udtømmende epidemiologiske analyser. Kun på denne måde kan vurderinger af kvalitet i f.eks. et screeningsprogram blive valide og troværdige.

Forløbet rejser en række spørgsmål, bl.a.:

• Er det rimeligt, at screeningssekretariatet/RKKP på baggrund af ujusterede tal anbefaler regionen så vidtgående konsekvenser som at gennemføre rescreening?

• Anvender RKKP i andre databaser tilsvarende kvalitetsmål, hvis relevans er diskutable?

• Er 16 måneders sagsbehandlingstid i Styrelsen for Patientsikkerhed rimelig?

• Hvorledes »rehabiliterer« hospitalsledelsen en medarbejder, der gennem næste halvandet år uberettiget er blevet hængt ud som faglig inkompetent og til fare for patientsikkerheden?

• Hvorledes stiller regionen sig til de ca. 2.600 a priori raske borgere, der på et ikke gennemanalyseret grundlag har været indkaldt til ekstra undersøgelser heraf nogle invasive?

Jens Winther Jensen slutter nyhedsbrevet med den glædelige nyhed, at RKKP’s basisbudget bliver øget med knap 20%, hvilket vil give mulighed for at drive et endnu større antal databaser end de nuværende 85.

Man må for borgernes, patienternes og lægernes fremtidige sikkerheds skyld håbe, at en del af disse nye midler afsættes til ansættelse af medarbejdere med epidemiologisk ekspertise, således at der ikke i fremtiden vil komme tilsvarende sager med mangelfulde fejltolkninger.

Interessekonflikt: ingen

Læs også: RKKP: Misforståelser i debat om tarmkræftscreening