Saltreduktion i befolkningen kan medføre øget dødelighed

Interessekonflikter: ingen

I den vestlige verden indtager de fleste mennesker et overskud af essentielle komponenter, der er nødvendige for livets opretholdelse. Salt (NaCl) er en af disse komponenter. Salt opretholder væskebalancen i kroppen og er sammen med vand den vigtigste forudsætning for, at cellerne kan virke. For lavt saltindhold i kroppen (hyponatriæmi) fører til afkræftelse og konfusion og kan lejlighedsvist være livstruende. Alligevel fremhæves salt som en gift på niveau med tobak og alkohol, og officielt anbefales det, at saltindtagelsen reduceres fra den nuværende normale indtagelse (6-12 g/døgn) til under 3 g. Fødevarestyrelsen arbejder således på at reducere saltindholdet i en række fødeemner.

Forestillingen om salts farlighed er baseret på en akademisk yderst simpel teori om, at salt tilbageholder vand, der ekspanderer karbanen og øger blodtrykket. I virkelighedens verden holder sådanne simple teorier sjældent vand, og specielt er der en tendens til at glemme mulige bivirkninger, når saltreduktionens hypotetiske fordele opregnes. Som beskrevet ovenfor er hyponatriæmi en oplagt konsekvens af lav saltindtagelse, men skjulte bivirkninger som aktivering af renin-aldosteron-systemet og katekolaminer samt stigning i kolesterol- og triglyceridniveauet, der allerede begynder at indtræde i den lave ende af den nuværende normale saltindtagelse, kan have langsigtede, uforudsete konsekvenser. Måske er det derfor, at et tiltagende antal befolkningsundersøgelser viser en sammenhæng mellem lav saltindtagelse og øget dødelighed.

Anbefaling og evidens

I det følgende redegøres kort for kontrasten mellem anbefalingerne om salreduktion, den bagvedliggende evidens og den faktiske evidens.

I en nyligt publiceret artikel kritiserer Ibsen & Jørgensen (Ugeskr Læger 2012;174:637-9) en metaanalyse, der viser, at saltreduktion ikke reducerer kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Denne kritik er netop karakteriseret ved, at mulige bivirkninger til saltreduktion ikke berøres. Ibsen & Jørgensen fremhæver i deres kritik en af He & MacGregor formuleret kommentar til metaanalysen. Fra metaanalysen summerer He & MacGregor de kardiovaskulære morbiditetsdata fra både raske og hjertesyge i én analyse og kan så fremtrylle en signifikant p-værdi til fordel for saltreduktion. Denne summering er baseret på en udkommevariabel (kardiovaskulær morbiditet), der kun er opgjort i fire af de i metaanalysen inkluderede syv arbejder, og er således ikke repræsentativ for metaanalysen. He & MacGregor kunne i stedet have summeret totaldødeligheden, der er opgjort i alle syv arbejder. Denne ikkeselekterede variabel udviser ingen forskelle mellem lav saltindtagelse og normal saltindtagelse (Figur 1), heller ikke selv om man ekskluderer studiet med hjertesyge patienter (Paterna 2008, Figur 1) (relativ risiko = 0,95 [95% konfidens-interval: 0,83-1,10], p = 0,51).

Subanalyse mangler

Ibsen & Jørgensen refererer også til Strazzulo et als metaanalyse [1], hvor man finder en 20% øget risiko for apopleksi i populationer, der spiser meget salt, sammenlignet med i populationer, der spiser lidt salt. Signifikansen i den metaanalyse afhænger af to japanske og et kinesisk arbejde, hvor de undersøgte populationer indtager 2-3 gange så meget salt, som man gør i den vestlige verden. Hvis forfatterne havde lavet en subanalyse af vestlige populationer med normal saltindtagelse (6-12 g salt/døgn) ville man ikke have fundet øget forekomst af apopleksi eller kardiovaskulær morbiditet hos personer med normal saltindtagelse sammenlignet med personer med lav saltindtagelse. Desuden undlod Strazzulo et al at vise, at totaldødeligheden er højere i lav salt-gruppen end i høj salt-gruppen, selv om den parameter er opgjort i de fleste af de i metaanalysen indgåede undersøgelser. Dette kan suppleres med, at en række nyere befolkningsundersøgelser af forskellige grupper publiceret i 2010 og 2011 viser, at lav saltindtagelse sammenlignet med normal saltindtagelse er associeret med øget mortalitet (2).

MacGregors og Strazzulos selektion i de præsenterede data er karakteristisk for saltreduktionstilhængere. Det samme gælder Center of Disease Control (CDC) i Atlanta, der står bag de amerikanske rekommandationer for saltindtagelse. Bjørn Folkow har for nyligt vist, hvordan CDC's forskere helt systematisk undlader at præsentere videnskabelige data, der ikke er i overensstemmelse med saltreduktionsteorien, for de besluttende myndigheder (3). Det gælder for eksempel den af Ibsen & Jørgensen kritiserede analyse og vores egen metaanalyse (2), i hvilken vi påviser, at saltreduktion ganske vist medfører et blodtryksfald hos hypertensive, men samtidigt aktiveres renin-aldosteron-systemet og katekolaminerne, og der kommer en uhentsigtsmæssig stigning i kolesterol og triglycerid, ikke blot hos hypertensive, men hos alle. Man kan derfor ikke udelukke, at bivirkninger ved saltreduktion kan ophæve den gunstige effekt på blodtrykket.

Undlader kritik

Ikke blot undlader saltreduktionstilhængerne at oplyse om andre forskeres kritiske resultater, man undlader også at publicere egne data, der ikke passer med saltreduktionsteorien. I 1998 publicerede Alderman et al resultater fra the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), der viste, at lav saltindtagelse var associeret til øget dødelighed. Ved et møde i Washington i januar 1999 kunne Cohen et al meddele, at disse resultater ikke kunne genfindes i the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) - inkluderende 11.696 mænd mellem 42 og 64 år fulgt i 14 år - som ikke viste nogen forskel i dødelighed mellem lav saltindtagelse og høj saltindtagelse. På dette møde var man tilsyneladende tilfredse med at kunne imødegå NHANES-resultaterne om en skadelig effekt af lav saltdiæt. Når MRFIT-resultaterne i dag, 12 år senere, alligevel ikke er blevet offentliggjort, skyldes det formentlig netop den kendsgerning, at resultaterne ikke viser nogen forskel og derfor ikke underbygger saltreduktionsanbefalingerne.

Saltreduktionstilhængerne står også bag et andet af de studier Ibsen & Jørgensen citerer (4). Blandt de ca. 100 referencer i artiklen og det tilhørende appendiks er der ikke en eneste, der forholder sig kritisk til teorien om salts farlighed. På basis af denne selekterede litteratur gennemfører man nogle matematiske simulationer, ved hjælp af hvilke man udregner, hvor mange dødsfald de hypotetiske blodtrykseffekter kan spare. Som Ibsen & Jørgensen ganske rigtigt refererer, er konklusionen på arbejdet, at salt er lige så farlig som tobak. Men i stedet for at opfatte en så hårrejsende konklusion som dokumentation, burde man nok i stedet stille spørgsmålet: Hvad er der i vejen med de anvendte modeller? Svaret synes enkelt: garbage in, garbage out.

95% af verdens befolkning har en gennemsnitlig saltindtagelse på 6-12 g (2-4 strøgne teskefulde). Selv om forestillingen om, at en sådan saltindtagelse skulle være farlig, forekommer ulogisk, kan det naturligvis ikke udelukkes. Den samlede uselekterede evidens taler imidlertid ikke for det (2). Rekommandationerne anbefaler en saltreduktion til under 3 g. Den evidens, rekommandationerne er baseret på (5), er imidlertid, som ovenfor anført, tilvejeb ragt ved hjælp af en dataselektion, som dårligt kan betegnes som andet end videnskabeligt uredelig. Hvis rekommandationerne slår igennem i befolkningen, er risikoen for øget dødelighed mindst af samme størrelsesorden som chancen for at spare menneskeliv. Saltreduktionsrekommandationerne kan meget vel vise sig at være en af de større fejltagelser i den profylaktiske medicins historie, og de myndigheder, der indarbejder rekommandationerne, påtager sig et stort ansvar på en ringe evidensbasis.

Se Hans Ibsen og Torben Jørgensens svar i Replikken: » Reduceret saltindtagelse og forebyggelse«