Screening af voksne for ADHD eller DAMP - langt over skorstenen

Jeg har med interesse læst en statusartikel om ADHD hos voksne [1]. I artiklen vises en symptomtjekliste med 18 spørgsmål, der kan udløse et kryds, hvis det forespurgte forekommer »ofte« eller »meget ofte« eller for syv af spørgsmålene »nogle gange«. Spørgsmålene drejer sig om problemer med f.eks. opmærksomhed, eksekutive funktioner, kronobiologi og motivation. Fire krydser er nok til, at screeningen er positiv. Skemaet er udviklet »for WHO af erfarne amerikanske forskere og klinikere på området« [1].

I min klinik for rygbehandling med muskuloskeletal medicin ser vi rigtig mange patienter, der har eller har haft vedvarende rygsymptomer, og mange af dem giver udtryk for nøjagtig den samme adfærd, som der bliver spurgt om i den nævnte liste. Jeg iværksatte derfor straks en helt uvidenskabelig undersøgelse, hvor 20 patienter med nuværende eller tidligere vedvarende rygsmerter blev bedt om at udfylde skemaet: ADHD Self-report Scale [1], således at de skulle krydse den adfærd af, som de havde, da rygsymptomerne var vedvarende til stede. Sytten af de 20 patienter havde fire krydser eller flere. Gennemsnittet var 8,4 krydser. Maksimum var 15 krydser sat af en 26-årig kvinde, der havde haft spændingshovedpine konstant i to år.

85% af patienter med vedvarende ryggener opfyldte således kriterierne for, at »det kan tale for, at patienten har ADHD« [1].

Hvis man skal følge anbefalingerne i artiklen, bør flertallet af rygpatienterne, nemlig de 85%, der har fire krydser eller mere, undersøges for ADHD af »en speciallæge i psykiatri med erfaring på området« [1].

Nu er der jo »kun få læger inden for voksenpsykiatrien, der har erfaring med denne gruppe patienter« [1]. Til gengæld vil der være rigtig mange mennesker, der opfylder kriterierne som nævnt i skemaet. Enhver kan forestille sig det kaos, der vil opstå, hvis der skal uddannes tilstrækkelig med speciallæger til at klare denne efterspørgsel, og for slet ikke at tale om, hvis der også skal opfyldes en ventetidsgaranti på området. Nu er der nok ikke mange af mine rygpatienter, der ville blive endeligt klassificeret som ADHD, men det ændrer ikke ved det faktum, at WHO på verdensplan er ved at udsende et ADHD Self-report Scale-skema, der ved at falde positivt ud for rigtig mange mennesker vil sygeliggøre en stor del af verdens befolkning og belaste det psykiatriske behandlingssystem endnu meget mere, end det er i forvejen. Skemaet er udarbejdet af amerikanske læger [1, 2].

Svar:

Lektor Carsten Obel, Afdeling for Almen for Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. E-mail: co@alm.au.dk. 1. reservelæge, ph.d. Søren Dalsgaard, Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Psykiatrien i region Syddanmark, Syddansk Universitet. Professor Niels Bilenberg, Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Psykiatrien i region Syddanmark, Syddansk Universitet. Seniorforsker Kaj Sparle Christensen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Afdelingslæge Charlotte Freund, Psykiatrisk Hospital Århus

Praktiserende speciallæge Eva Jensen, Ballerup. Praktiserende speciallæge Torben Arngrim, Århus. Læge Janne Tabori Kraft, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Århus

Stig Thomsen (ST) har angivelig brugt Tabel 1 i vores artikel [3] til en undersøgelse af patienter med rygsmerter. Ifølge teksten til tabellen angives det, at har man fire eller flere symptomer (ud af 18), kan det tale for, at man har ADHD. I tabellen skulle der have stået fire ud af de første seks symptomer. Vi beklager, at vi ikke har været opmærksomme på denne redaktionelle fejl. Som fremhævet i samme tekst bør man ikke bruge den i Tabel 1 fremstillede oversigt, men den originale version, som vi henviser til i artiklen. Den består også af en vejledning. Havde ST brugt denne vejledning og det rette skema, var han uden tvivl nået frem til et andet resultat.

ADHD Self-report Scale (ASRS) V 1.1 er kun tænkt anvendt ved klinisk mistanke om ADHD hos voksne og ikke til systematisk befolkningsscreening eller af patienter i almindelighed. Patienter med andre psykiatriske tilstande, kroniske smerter, erhvervede hjerneskader og forskellige neurologiske sygdomme kan få opmærksomhedsvanskeligheder, motorisk uro og problemer med impulsivitet. Disse patienter vil sjældent give klinisk mistanke om diagnosen ADHD, da denne kræver, at symptomerne har været til stede siden den tidlige barndom. Voksne med ADHD har dog højere forekomst af funktionelle somatiske symptomer, så det er ikke umuligt, at den af ST beskrevne patient kunne have ADHD [4].

ASRS blev oversat til de andre nordiske sprog før dansk og har i disse lande været anvendt igennem længere tid. Så vidt vi er orienteret, har dette ikke medført den urimelige overdiagnosticering og overbehandling, som andre her i tidsskriftet har udtrykt bekymring for [5]. Vores erfaring er, at mange patienter på grund af manglende viden om tilstanden er kommet langt i livet uden at få den relevante behandling. En behandling som i mange tilfælde kunne have bedret deres livsforløb og -kvalitet. Det er som ved enhver anden tilstand, vi møder i den kliniske hverdag, en udfordring at afgrænse den gruppe af patienter, som vil have mest gavn af at få behandling. Vi har understreget, at ASRS V 1.1 ikke kan bruges til diagnosticering af voksne med ADHD, men kan være nyttig til screening ved klinisk mistanke som første led i en diagnostisk proces. Vi anbefaler, at diagnosticering og behandling varetages af en speciallæge med erfaring på området. Selv om ASRS er udviklet af nogle af de mest fremtrædende forskere på området, er det næppe den optimale løsning. Da den ikke er systematisk afprøvet i Danmark, ved vi endnu ikke hvilket cut-off, der vil fungere bedst i dansk sammenhæng.

Under alle omstændigheder er der behov for at udvikle vores praksis på området, og sidste års fordeling af SATS-puljemidlerne er et tegn på, at dette synspunkt også støttes politisk. Vi ser frem til flere konstruktive kommentarer og forslag fra vores kolleger, gerne i Ugeskrift for Læger.

Interessekonflikter: Søren Dalsgaard har holdt foredrag, været investigator og konsulent for Eli Lilly og Novartis, Niels Bilenberg har holdt foredrag på møder sponsoreret af Eli Lilly, Janssen Cilag og Novartis, Torben Arngrim har holdt foredrag sponsoreret af Eli Lilly og Novartis samt været investigator for Janssen Cilag, og Eva Jensen har holdt foredrag sponsoreret af Novartis og Astra Zenica.