Screening for brystkræft - et tveægget sværd

En dansk opgørelse af dødeligheden af brystkræft har på ny sat gang i screeningsdebatten [1]. Studiet viste 25% reduktion af dødeligheden af brystkræft i København, hvor man har screenet siden 1991. Dette passer meget godt med den reduktion på 30%, der er beskrevet i de store lodtrækningsforsøg i Sverige, som har ligget til grund for introduktionen af screening [2]. En af forskerne bag studiet er da også til flere medier kommet med den politiske udmelding, at der ikke længere kan herske tvivl om vigtigheden af at få indført screening med mammografi på landsbasis [3].

Hvis det var så enkelt at træffe politiske beslutninger, kunne man med lige så stor ret forbyde privat bilkørsel. Det ville endda hindre langt flere dødsfald end hvis man screener, oven i købet ofte blandt børn og unge. Virkeligheden er imidlertid langt mere kompliceret.

Overvurderet effekt

Det nye studie bidrager hverken med ny eller mere sikker viden om effekten af screening. Der er så mange fejlkilder ved sådanne studier, at en WHO-rapport anfører, at uanset hvor godt observationelle studier er designet og gennemført, kan de ikke bibringe viden om effekten af screening på dødeligheden [4 pp. 87, 91]. Det danske studie har utvivlsomt overvurderet effekten, idet den fulde effekt på dødeligheden ses allerede efter tre år. I alle andre opgørelser, og i lodtrækningsforsøg, er effekten først kommet efter 6-8 år, eller er helt udeblevet. Det er også værd at bemærke, at ifølge Danmarks Statistik faldt dødeligheden af brystkræft i København i samme periode med 22% i aldersgruppen 40 til 54 år, dvs. blandt kvinder, som ikke blev screenet (40-49-årige) eller hvor effekten af screening må være tæt på nul, idet de fleste 50-54-årige, der dør af brystkræft, må forventes at have fået kræft nogle år før, de fyldte 50 år (se de læserbreve, der kommenterer det danske studie, på: http://bmj.bmjjournals.com/ cgi/eletters/bmj.38313.639236.82v1). Det rejser alvorlig tvivl om, hvorvidt faldet i dødeligheden, der blev fundet i det nye studie, kan tillægges screeningen og illustrerer i det hele taget usikkerheden ved at tolke observationelle undersøgelser på en bestemt måde.

Den mest pålidelige vurdering af effekten af screening får man fra lodtrækningsforsøg [4 p. 88]. Der er internationalt gennemført otte store sådanne forsøg, hvor man har trukket lod mellem at blive indkaldt til screening og ikke at blive indkaldt. Både Det Nordiske Cochrane Center og en arbejdsgruppe under US Preventive Services Task Force har lavet en grundig, systematisk gennemgang af disse forsøg. Begge grupper påviste betydelige fejlkilder i forsøgene. Det Nordiske Cochrane Center fandt, at de to forsøg, der var af bedst kvalitet, ikke påviste nogen effekt af screening, og konkluderede derfor, at dokumentationen for en gavnlig effekt af screening var usikker [5]. US Preventive Services Task Force fandt, at fejlkilderne ikke var tilstrækkeligt alvorlige til at opveje den påviste effekt, og konkluderede, at der var 16% reduktion af dødeligheden [6]. Denne diskrepans skyldes, at vurderingen af fejlkildernes betydning nødvendigvis må bero på et skøn.

Skadevirkninger af screening

Hvad der er langt mere interessant er, at US Preventive Services Task Force udtrykte bekymring for, om effekten var tilstrækkelig til at opveje skadevirkningerne ved brystkræftscreening [6 p. 356]. Skadevirkningerne er nemlig betydelige, og afvejningen af fordele og ulemper hjælper det nye danske studie os på ingen måde med.

Den væsentligste skadevirkning er, at man finder mange harmløse kræftforandringer hos kvinder, der reelt ikke fejler noget [4]. Denne overdiagnostik består af påvisning af kræftknuder og kræftforstadier, som uden screening ikke ville være påvist i kvindens levetid, enten fordi de forsvinder igen af sig selv, eller fordi kvinden dør af andre årsager, inden kræftforandringerne udvikler sig og giver symptomer [7]. Lodtrækningsforsøgene og store opgørelser fra Norge, Sverige, Storbritannien og USA [5, 8-10] viser samstemmende, at omfanget af denne overdiagnostik er på mindst 30%. Da man ikke kan skelne imellem hurtigtvoksende og farlige kræftknuder og langsomtvoksende og uskadelige knuder [4], er man nødt til at behandle dem alle sammen. Derved får man gjort mange raske kvinder til kræftpatienter, som var forblevet raske, hvis de ikke var mødt op til screening.

Som nævnt er effekten af screening overvurderet, men hvis vi for eksemplets skyld vælger at tro på, at screening kan nedsætte dødeligheden af brystkræft med 30%, hvad betyder det så? Tallet ser stort ud, ud, men er ikke imponerende, når man ser nærmere på, hvor det kommer fra [2]. Og slet ikke, når man sætter det i forhold til skadevirkningerne af screening [5, 11]:

For hver 1.000 kvinder, der screenes igennem ti år, vil:

1 dødsfald af brystkræft være undgået, 5 raske kvinder blive gjort til kræftpatienter og behandlet for kræft unødigt, over 100 kvinder have fået en falsk positiv diagnose (i Norden; det er mange flere i USA).

At få en permanent kræftdiagnose uden grund er en meget alvorlig skadevirkning, blandt andet fordi der vil være nogle, der dør af behandlingen. Det er derfor interessant, at der ikke er set nogen sikker reduktion af den samlede dødelighed, selv ikke i de mest optimistiske, svenske lodtrækningsforsøg [10, 12]. Af denne grund er overskriften i Politiken den 13. januar »Kræftscreening sparer liv« misvisende.

Tab af livskvalitet

Man kan også se på, hvad den påståede reduktion i dødeligheden betyder i absolutte tal, og sætte den i relation til det antal kvinder, der skal deltage, for at én kan få glæde af det. Denne gennemsnitlige effekt per deltager i forsøget er den måde, man altid beregner effekten på i medicinsk forskning:

30% reduktion i dødeligheden af brystkræft efter ti års screening svarer til: 0,1% færre dødsfald af brystkræft (idet 1/1.000 er 0,1%) [2], at 90,2% overlever uden screening, og 90,3% overlever med screening [5], to dages ekstra liv per kvinde, der inviteres [2, 4 p. 135] (eller en dag, hvis effekten kun er 16%).

Den minimale effekt på kvindernes overlevelse, hvis der da overhovedet er nogen [5], skyldes, at når man screener en hel befolkningsgruppe, i dette tilfælde alle kvinder i aldersgruppen 50-69 år, vil den andel, som dør af sygdommen, kun udgøre en meget lille del af det samlede antal deltagere.

I dette tilfælde vil kun 0,3% af kvinderne i den pågældende aldersgruppe dø af brystkræft i løbet af ti år.

De to dages - eller en dags - ekstra liv, der vindes, er ikke meget mere end den tid, kvinderne skal bruge på at rejse frem og tilbage til screeningscentret gennem de ti år. Dertil kommer den tid, screeningscentrets personale, kirurger og andre fagfolk bruger. Og al den tid og livskvalitet, de fem kvinder, der unødigt bliver gjort til kræftpatienter, mister. Der vil også være mange kvinder, som på grund af screening får fremrykket deres diagnosetidspunkt med et par år, uden at det forbedrer deres prognose og forlænger deres liv, idet sygdommen allerede har spredt sig. Det tab af livskvalitet, som denne ekstra tid som kræftpatient indebærer, tæller naturligvis også på den negative side i regnskabet. Den tid og livskvalitet, de mindst 100 kvinder med falske positive kræftdiagnoser mister, er også betydelig, idet der i no gle tilfælde kan gå flere måneder, før man kan afkræfte en falsk positiv diagnose. Mange kvinder i den situation er angste og vil sikkert føle, at de har fået kræft og skal dø af sygdommen. Uanset hvordan man vægter disse skadevirkninger og regner dem om til mistede dage, er det svært at komme til nogen anden konklusion, end at nettoeffekten af screening for brystkræft må være negativ. Med andre ord stiller man borgerne ringere ved at tilbyde dem et screeningsprogram end ved ikke at gøre det.

Uberettiget og vildledende

Forfatterne til det nye studie har både i artiklen [1] og i udtalelser til pressen [3] givet et misvisende billede af skadevirkningerne. De angiver således frekvensen af kræftforstadier til 11% af de påviste tilfælde [1, 3], og overser dermed alle de langsomtvoksende, harmløse tilfælde, som ikke er forstadier, men som alligevel repræsenterer overdiagnostik [4 p. 125]. De henviser også til en tidligere artikel, hvor flere af dem hævder at have påvist, at man kan screene i København uden overdiagnostik [13]. Det er imidlertid biologisk umuligt at screene for brystkræft uden overdiagnostik [4 p. 144], og denne påstand er der da heller ikke belæg for i den artikel, de citerer [14-16]. Den blev faktisk så kraftigt kritiseret ved førsteforfatterens ph.d.-forsvar i november måned af to af bedømmerne, at man må betragte den som akademisk underkendt. Det er derfor uberettiget og vildledende, når forfatterne i deres nye artikel konkluderer, at dødeligheden af brystkræft reduceres uden alvorlige negative bivirkninger [1].

De grundlæggende problemer med screening er altså de samme nu som før. Man må derfor undre sig over, at skadevirkningerne sjældent fremgår af informationsmateriale om brystkræftscreening [17], især fordi det er en internationalt accepteret forudsætning for gennemførelse af screening, at deltagelse sker på baggrund af et informeret samtykke [4 pp. 72, 73, 186]. Kravet om information om skadevirkninger er imidlertid i konflikt med ønsket om en høj deltagelse, hvilket er en forudsætning for, at man kan opnå en målelig effekt af programmet, og dermed sikre programmets succes og overlevelse. Tilslutningen til screening for brystkræft er faldende i København og er nu helt nede på 63% [3], hvilket er væsentligt under målsætningen i »European guidelines for quality assurance in mammography screening«, hvor målet er mindst 70%, og helst over 75%, deltagelse [18 p. 50]. En så lav tilslutning kunne være et argument for at nedlægge screeningsvirksomheden.

Mangelfuld rapport

Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen har bedt Sundhedsstyrelsen om at tage stilling til den nye danske opgørelse med henblik på at vurdere, om screening skal gøres landsdækkende inden for de næste få år. Da denne opgørelse ikke har tilført ny viden, kunne det være mere relevant at inddrage den litteratur, der er fremkommet om screeningens gavnlige og skadelige virkninger siden Sundhedsstyrelsens rapport fra 1997, der var baggrund for Folketingsbeslutningen i 1999 om at indføre screening i Danmark, især fordi Sundhedsstyrelsens rapport er meget mangelfuld med hensyn til de vigtigste skadevirkninger og overvurderer effekten på dødeligheden [19]. Det ville også være meget relevant at se på karakteren af de indbydelser og den information, der tilstilles borgerne. Kvinderne bør ikke tilsendes brev med ensidig information, tidsbestilling på forhånd til en undersøgelse de ikke har bedt om og uden fyldestgørende information om de vigtigste skadevirkninger og deres omfang og betydning. Dette er i strid med Lov om patienters retsstilling, og som det bl.a. er påpeget af Det Etiske Råd i dets redegørelse fra 1999 om screeningsundersøgelser [20], bør borgerne indkaldes på et fuldt informeret grundlag, dvs. hvor også screeningens unøjagtigheder og skadevirkninger oplyses.