Sektorovergangen – en udvidelse af kampzonen i sundhedsvæsenet

Passagen mellem de to sektorer i sundhedsvæsenet, den såkaldte sektorovergang, er i tiltagende grad et risikabelt sted for patienten at befinde sig. Da primær- og sekundærsektoren udvikler sig uden koordinering, vil der være et voksende antal patienter, der bliver tabt i grænselandet mellem sektorerne.

Der tales meget om, at man skal sikre kontinuitet, behandlingskvalitet og patientsikkerhed for patienterne i sektorovergangen. Men paradokset er, at selv om man fokuserer meget på disse kvalitetsparametre, ser det ud til, at patienternes passage fra den ene til den anden sektor de senere år er blevet mere kompliceret og risikofyldt. Sektorovergangen er ved at udvikle sig til et lovløst område i sundhedssektoren.

For mange patienter føles det som at være i grænseområdet af et af universets sorte huller – tiden står stille.

Grænseland uden rettigheder

Med lovløst skal det forstås, at patienterne her i sundhedssektorens grænseland ikke har nogen rettigheder. I sektorovergangen er der for eksempel ingen ventetids- eller behandlingsgaranti. Der er ingen klagemuligheder, hvis patientens tilstand forværres pga. systemets træghed.

En stor gruppe af patienter er dem, der får afvist deres henvisning til udredning eller behandling.

En anden gruppe er patienter, der bliver indlagt akut og udskrevet igen uden tilstrækkelig udredning. En tredje gruppe er sundhedssektorens nomader, de socialt belastede, kronisk syge og multisyge, der ikke tilhører noget subspeciale.

Patienterne forbliver i primærsektorens varetægt, selv om årsagen til, at de er henvist til eller befinder sig kortvarigt i sekundærsektoren, er, at de enten er for dårlige, deres sygdom er for kompliceret eller uafklaret til at primærsektorens tilbud er tilstrækkelige.

Afvisning af henvisning

Ved afvisning af en henvisning starter der et destruktivt spil mellem visitation, patient og egen læge. Egen læge vil forsøge at at få skruet en henvisning sammen, der skaffer patienten adgang til sekundærsektoren. Et nytteløst tovtrækkeri er startet, hvor det manglende samarbejde mellem læge og visitation kan blive temmelig anstrengt, tiden går, og patienten føler sig tabt af sundhedsvæsenet.

En gruppe patienter, der opholder sig i kortere eller længere tid i sektorovergangen, er mennesker, der har en alvorlig sygdom og henvises til et pakkeforløb i sygehusvæsenet. Men hospitalets visitation mener ikke, at alle krav til pakkeforløbet er til stede. Alternativt anerkender de patientens henvisningsbehov, men finder sociale, personlige eller andre forhold, der efter deres mening berettiger, at patienten skal afvises. Patienten passer ikke ind i »pakken«.

En anden gruppe er patienter med uklare symptomer, der ikke har kunnet færdigudredes i primærsektoren pga. tilfældets kompleksitet. Henvisningen afvises, fordi den specialafdeling, der modtager henvisningen, kan konstatere, at patienten ikke tilhører det pågældende speciale. For eksempel patienten med uforklarlige ødemer, der primært afvises af kardiologerne, fordi de ikke kan påvise hjertesygdom og herefter afvises af nefrologerne, fordi der ikke er proteinuri eller nedsat nyrefunktion osv.

Det kan også være den akut indlagte ældre patient, der er besvimet på apoteket. Patienten indbringes til akutklinikken og får taget diverse blodprøver og undersøges med billeddiagnostik. Man konstaterer, at hun har blod i urinen. Men hun udskrives, uden at man har undersøgt dette nærmere. Hun har nemlig bestået »sengetesten« – hun kan gå hele vejen rundt om sin seng uden at falde. Nu er det op til egen læge at få fat i patienten og henvise hende til videre udredning. Der går tre uger, før han kan få kontakt med hende gennem de pårørende. Hun bliver henvist og får diagnosticeret en blærecancer fem uger efter.

De multisyge

Nogle patienter med kroniske sygdomme er så multisyge, at de er tilknyttet flere forskellige ambulatorier. For eksempel diabetespatienten med hjerte-, lunge-, sår- og nyresygdom. De henslæber en stor del af deres liv ved at tilbringe tiden i transporter mellem egen bolig og ventearealet i de pågældende ambulatorier. Mange af dem er ovenikøbet ressourcesvage og magter ikke dette sundhedsvæsenets nomadeliv. Udvekslingen af oplysninger mellem de enkelte specialafdelinger er mangelfuld uden helhedsopfattelse, hvilket svækker omsorgen og behandlingen af disse patientgrupper.

Sundhedsvæsenet er i dag præget af »fundamentalistisk« tankegang, hvad angår opfattelsen af sygdom. Forstået ud fra den opfattelse at patientens sygdom skyldes en eller ganske få fysiologiske og/eller genetiske årsager. Ud fra den tankegang, skal patienten henvises til en ganske specifik afdeling for at få sit problem løst. Det skal være den afdeling, hvor man lige præcis tager sig af dette specifikke genetiske – fysiologiske problem. Virkeligheden er blot, at de veldefinerede sygdomme nok har en grundlæggende ensartet kerneårsag, men deres fremtrædelsesform kan være vidt forskellig og kan derfor ikke nødvendigvis sættes på en formel. Det skaber uoverskuelige problemer, hvis man i sundhedssektoren underkender den henvisende læges kliniske skøn til fordel for standardiserede skabeloner. Her skal som blot som eksempel nævnes sagen om lavdosis-CT i Region Midtjylland.

Den fundamentalistiske tankegang ligger bag sygehusreformen, der er grundlaget for udviklingen af en sekundærsektor, der er subspecialiseret i en sådan grad, at patienter afvises, når de ikke passer ind i afdelingernes pakkeforløb. Disse forhold sammen med den ændrede økonomiske betaling til afdelingerne gør at en voksende patientgrupper bliver vandrende nomader i et ikke-inkluderende og ikke-samarbejdende sundhedsvæsen.

Akutenheder

Det er planen, at et voksende antal patienter i fremtiden skal udskrives efter hurtig diagnostik og behandling på supersygehusene til færdigbehandling på såkaldte akutenheder.

Sektorovergangen vil til den tid ikke længere være et fænomen, man passerer på vej mellem forskellige dele af sundhedssektoren. Det vil være et område man kan opholde sig i kortere eller længere tid. Et område med uklare ansvarsforhold.

Det er i overvejende grad de skrøbeligste, psykisk syge og patienter med komplekse sygdomme, der vil blive tabt i sektorovergangene. Sundhedsvæsenet er så digitaliseret, at det favoriserer de patienter, der husker at læse deres e-post og svarer på de henvendelser, som de får fra sundhedsvæsenet. De har også muligheden og indsigten, der skal til for at bringe sig frem i køen til det brugerorienterede sundhedsvæsen.

Over for ovennævnte brugere af sundhedsvæsenet står de funktionelle analfabeter, ikke-smartphoneejere og psykisk ustabile patienter med komplekse sygdomsproblemer, der er taberne i sundhedsvæsenets randzone.

Fremtidens nomader

Antallet af disse fremtidens nomader i sundhedsvæsenet vil stige støt de kommende år. De er karakteriseret ved et eller flere af følgende karakteristika: kroniske sygdomme, multisygdom og psykiatrisk/sociale problemer. Regionspolitikerne har i deres grænseløse visdom afsat alle ressourcerne i sundhedsreformen til at udvikle supersygehuse med subspecialiserede funktioner. Enheder, der næsten udelukkende behandler diagnoserede sygdomme. En produktionsform, der passer godt til det moderne samfunds velfungerende borgere med veldefinerede sygdomme, der hurtigst muligt skal tilbage til deres arbejdsfunktion.

Her er ikke plads til den ensomme, dysfungerende patient med et uklart sygdomsbillede. Fremtidens sundhedsvæsen vil få en voksende population af behandlingsmæssigt »hjemløse«, der er for dårlige til at kunne behandles i primærsektoren, men samtidig uanbringelige i den ikke-inkluderende specialiserede sygehussektor.

Sundhedsvæsenet er på vej ind i et farvand mellem Skylla og Charybdis. Danske Regioner er havnet i et dilemma. Fortsætter de deres ureflekterede investeringer i supersygehuse, vil de ikke varetage en stor gruppe patienters tarv, hvilket vil skabe problemer for hele sundhedsvæsenet. Beslutter regionerne derimod at samarbejde i et organistorisk fællesskab og begrænse antallet af supersygehuse for at investere i primærsektoren, vil det fremstå som en accept af mange års administrativ planløshed. Begge udfald vil kompromittere hele grundideen om fem danske regioner som administrativ model for Danmarks sundhedsvæsen.