Sikkerhed – en overset forudsætning for mindre unødvendig tvang i psykiatrien

I slutningen af maj måned blev flere medarbejdere på Retspsykiatrisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital overfaldet af en patient. Overfaldsalarmen svigtede. Det var rent held, at kolleger opdagede angrebet i tide. Hændelsen er ikke enestående, den illustrerer et grundlæggende problem: Sikkerheden i dansk psykiatri er utilstrækkelig. Og når sikkerheden svigter, skaber det utryghed med konsekvenser, der rækker længere end den enkelte hændelse.

Samtidig er målet om at reducere tvang i psykiatrien stagneret. En del af forklaringen kan være, at vi overser en central mekanisme: Utryghed avler tvang.

Lad os først præcisere: Målet er ikke at afskaffe tvang fuldstændigt. Nødvendig tvang, den tvang, der er uomgængelig for at sikre behandling og beskytte patienten eller andre mod fare, har en plads i psykiatrien. Det er den unødvendige tvang, der opstår som konsekvens af ressourcemangel, utryghed og utilstrækkelige rammer, vi skal bekæmpe [1].

I et nyt europæisk studie udført af European Federation of Psychiatric Trainees [2] spurgte yngre psykiatere fra 21 lande til holdninger til tvang. Studiet fandt en signifikant sammenhæng mellem graden af eksponering for patientaggressioner og mere positive holdninger til brug af tvang. De fandt også en signifikant sammenhæng mellem graden af eksponering for patientaggressioner og posttraumatiske symptomer, og at alle adspurgte inden for det seneste år havde været udsat for eller vidne til en aggression fra en patient.

Studiet målte ikke direkte tryghed på arbejdspladsen. Men det er nærliggende, at gentagne trusler, voldsepisoder og andre former for aggression påvirker oplevelsen af tryghed i arbejdet. Resultaterne peger derfor på, at holdninger til tvang ikke alene formes af etik og lovgivning, men også af arbejdsmiljøet.

Studiet kan ikke afgøre, om disse holdninger omsættes direkte til mere brug af tvang. Men det er nærliggende at antage, at læger, der arbejder i et miljø præget af gentagne trusler og grænseoverskridende adfærd, påvirkes i deres kliniske praksis. Risikovurderinger bliver mere defensive, tolerancen for uforudsigelighed lavere, og tærsklen for indgreb mindre.

I højintensive miljøer, hvor tvang anvendes hyppigere, risikerer det at blive normaliseret som en arbejdsmiljømæssig sikkerhedsstrategi stik imod Europarådets standarder om, at tvang aldrig må være en løsning på dårligt arbejdsmiljø eller utilstrækkelige rammer [3].

Hvis vi fortsat skal reducere anvendelsen af tvang, må vi altså også reducere utrygheden.

Men hvordan står det til med trygheden i dansk psykiatri?

De seneste år har ansatte i psykiatrien, herunder flere læger, mistet livet på arbejde eller været udsat for vold, hvor udfaldet kunne have været dødeligt. Det var et vigtigt afsæt for psykiatriplan 1, hvis ambition bl.a. var at styrke behandlingen af de sværest psykisk syge og dermed forebygge alvorlige hændelser. Bedre og mere sammenhængende behandling af de mest syge patienter er det vigtigste langsigtede sikkerhedstiltag, vi har, fordi det reducerer risikoen for alvorlig sygdomsforværring. Men under den politiske proces kom planen til at rumme en bred vifte af dagsordener – med den konsekvens, at centrale dele af psykiatrien, særligt indsatser for de sværest syge, sengeafsnit og den ambulante psykiatri, fortsat fremstår underfinansierede.

Selv en fuld implementering af psykiatriplan 1 vil tage mange år, før forbedringer i behandlingskapacitet og kvalitet får reel effekt på sikkerheden i klinikken. Derfor rejste de psykiatriske lægelige organisationer og Lægeforeningen i 2024 konkrete krav over for regionerne om at styrke sikkerheden her og nu. Regionerne reagerede med lokale projekter og enkelte initiativer, mens flere pegede på, at lovgivningen begrænsede mulighederne for mere vidtgående sikkerhedstiltag. Folketinget har siden ændret loven og givet psykiatrien mulighed for bl.a. systematisk visitation og udvidet brug af skannere. Men lovændringer i sig selv ændrer ikke praksis. Efter lovændringen foretog vi en ny rundspørge blandt regionerne. Trods tidligere henvisninger til manglende lovhjemmel som en væsentlig barriere for øget sikkerhed har ingen regioner fremlagt konkrete planer for en bred implementering af de nye muligheder.

Status er derfor, at der stadig ikke findes nogen national minimumsstandard for sikkerhed i psykiatrien, og udviklingen præges af betydelig regional variation og begrænset implementering. I stedet varierer sikkerhedsniveauet betydeligt mellem regioner og afdelinger, afhængigt af hvilke lokale løsninger der er valgt. Det er bemærkelsesværdigt, fordi erfaringer fra afdelinger med faste sikkerhedsressourcer viser, at det er muligt at skabe mere stabile og forudsigelige behandlingsmiljøer og dermed bedre forudsætninger for at reducere både utryghed og brugen af tvang.

I den danske debat fremstilles sikkerhedstiltag ofte som noget, der trækker psykiatrien i en mere fængselslignende retning. Dog er den modsætning misvisende. En utilstrækkeligt sikret psykiatri er ikke mere human, den er mere uforudsigelig, mere belastende for personalet og mere tilbøjelig til at ty til tvang. Når regioner og afdelinger organiserer sikkerheden forskelligt, bliver konsekvensen, at trygheden for både patienter og medarbejdere varierer, afhængigt af hvor i landet man befinder sig. Det bør ikke afhænge af postnummer, om ansatte i psykiatrien kan gå trygt på arbejde, eller om patienter kan indlægges i trygge rammer. Når sikkerhedsniveauet varierer betydeligt mellem regioner og afdelinger, fører det også til ulighed i behandlingskvalitet.

Nedbringelse af tvang er i sin kerne et spørgsmål om kvalitet. Hvis vi investerer i det, der virker – god bemanding, uddannelse, styrket tværsektorielle tilbud, herunder socialpsykiatri, trygge evidensbaserede behandlingsmiljøer og konkrete sikkerhedstiltag – reduceres den unødvendige tvang som konsekvens. For denne form for tvang er ikke et uundgåeligt vilkår, men et symptom på et system under pres.