Skal Den Danske Kvalitetsmodel skrottes?

Interessekonflikter: ingen

I et kronikindlæg den 15. august 2011 stiller de herrer Mainz, Winther Jensen og Poulsen det retoriske spørgsmål, om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) skal skrottes [1]. Konklusionen er, at modellen »er bedre end sit rygte«, og »dens største fjende er formentlig uvidenhed om, hvad modellen omfatter, hvilket en del af bidragene i den aktuelle diskussion tyder på«. Man fremhæver også, at »akkreditering er et godt værktøj til at sikre implementering. Lægeprofessionen bør spille en central rolle i denne proces. Hvis lægeprofessionen ikke bidrager, sætter den sig uden for indflydelse«.

Jeg er 45 år, overlæge på Medicinsk Afdeling på Regionshospitalet Viborg og specialkyndig i endokrine sygdomme. Jeg har netop afsluttet et toårigt MBA-studium, hvor jeg skrev afhandling om DDKM [2], og jeg er mere end tvivlende over for, om denne mastodontbureaukratisering af arbejdsgangene på danske sygehuse hindrer de utilsigtede hændelser og de deraf følgende 5.000 dødsfald.

Vi er 74 læger på min afdeling i Viborg. Disse læger har jeg interviewet på kryds og tværs gennem halvandet år, og sammen med litteraturstudier og mine mange år med praktisk lægearbejde på sygehuse vil jeg gøre status.

Frivillig akkreditering?

Set med internationale briller er akkreditering et særdeles gennemprøvet koncept, som har været anvendt i ca. 90 år. Grundfilosofien er, at der i en given organisation på frivillig basis og baseret på kendte standarder, der regelmæssigt tilpasses, etableres en vedvarende kvalitetsudviklingsproces [3]. DDKM bygger på en model for systematisk kvalitetsudvikling, som er en udløber af Total Quality Management (TQM) og Toyota Production System (TPS). Formålet med TPS er at opnå øget præstation gennem bedste kvalitet, laveste omkostninger, korteste reaktionstid, bedste sikkerhed, laveste mængde spild og højeste moral blandt medarbejderne [4]. Kernen i systemet er netop, at de ansatte er involverede i kontinuerlig forbedring: TQM is a company culture characterized by increased customer satisfaction through continuous improvements in which all employees actively participate [5]. Medarbejderinvolvering og tilfredshed understreges som nogle af de væsentligste faktorer for vedvarende kvalitetsudvikling og tilfredse kunder i den klassiske TQM-litteratur: A firm that manages to build quality into its employees is already half way toward the goal of making quality products [6].

Jeg pointerer, at langt mest litteratur om akkreditering stammer fra lande, hvor akkreditering er frivillig.

Hovedformålet med DDKM er at højne kvaliteten af patientforløb og forsøge at synliggøre den, og man håber at »fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet«. I min masterafhandling vurderer lægerne DDKM, og herefter diskuteres relationerne mellem medarbejderinvolvering og kvalitet. Hvordan motiverer man medarbejdere, og hvordan bliver morgendagens kvalitetsarbejde?

I spørgeskemaundersøgelsen mener 75% af lægerne, at DDKM har givet lettere adgang til opdaterede instrukser, og et flertal tror også, at DDKM øger sandsynligheden for, at der reelt bliver fulgt op på de »utilsigtede hændelser«.

To tredjedele af lægerne mener, at DDKM er med til at synliggøre kvalitet i sundhedsvæsenet. Akkrediteringsresultaterne offentliggøres, og der er løbende kvalitetsovervågning med offentliggørelse af kliniske indikatorer for en række sygdomme. For læger er det en naturlig sag med ekstern evaluering og sammenligning hospitalsafdelinger imellem, idet mere end 80% siger, at der er behov for dette.

Mindsker arbejdsglæden

Fremmer DDKM udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet? Lægerne er blevet spurgt, om DDKM inspirerer dem til faglig dygtiggørelse og får dem til at føle et endnu større medansvar for patientbehandlingen. Her svarer 75%, at modellen ikke løfter dem i den retning.

Ifølge litteraturen skaber medarbejderinvolvering og medarbejdertilfredshed bedre produktkvalitet, større kundetilfredshed og sågar højere produktivitet. Det var derfor naturligt at spørge lægerne, hvilken »effekt« DDKM har haft på deres arbejdsglæde. Her oplever 75%, at DDKM mindsker deres arbejdsglæde. Man kan ikke fortænke medarbejdere i at mene, at et sådant system må være udtryk for det politisk administrative systems mistillid. I informantinterview spurgte jeg lægerne, om de oplever, at der er en sammenhæng mellem lægers arbejdsengagement og patientens oplevelser i sundhedsvæsenet. For lægerne er der en tydelig sammenhæng mellem patient- og medarbejdertilfredshed. Hvad kan afdelingsledelsen gøre for at øge medarbejderglæden? Det er ikke lægernes indtryk, at medarbejdertrivsel optager afdelingsledelsen. Man er meget mere optaget af produktivitet. Lægerne blev derfor også spurgt, om de ville kunne yde mere, hvis der var lidt større fokus på medarbejdertrivsel. Det mener flere.

Tidskrævende

Hvordan medarbejdermotiverer vi? Hvornår er lægernes arbejde mest stimulerende? Det er det, når de gør en forskel for patienterne, når et tungt behandlingsforløb lykkes, og når de har knækket faglige nødder. Hvornår, hvis nogensinde, er læger kede af deres arbejde? Det er de, når de ikke har tid til patienterne, når de føler, at de fagligt ikke slår til på grund af arbejdsmængden, og når ledelsen ikke har forståelse for de pressede arbejdsvilkår. DDKM er også en faktor her, idet 80% af lægerne oplever, at DDKM tager tid fra den enkelte patient og generelt ikke bidrager til et mere hensigtsmæssigt resurseforbrug.

Jeg har spurgt lægerne, om DDKM rummer de rigtige mål for kvalitet, hvad kvalitet er for dem, og hvordan vi kan måle den. Kun 10% mener, at DDKM fokuserer på det korrekte, og mindre end 10% mener, at man har været interesseret i at høre den menige medarbejders vurdering af modellen. I det os påduttede system er implementeringen foregået uden refleksion over selve kvalitetsbegrebet. Den faglige vurdering er kompleks, fordi den også må ses i lyset af de forhold, som den optræder under. Hvis medarbejderne ikke føler, at man har opsat de rette mål for kvalitet, er det vanskeligt at forestille sig, at modellen fremmer kvalitetsudvikling. Tværtimod kan man frygte, at den eroderer organisationernes egne kvalitetskontrolmekanismer og har uheldige adfærdskonsekvenser.

DDKM er obligatorisk. Når man i litteraturen har fundet gavnlig effekt af akkreditering, har det først og fremmest været steder, hvor akkreditering har været frivillig. Og det betyder formentlig, at man i disse lokaliteter har haft et stærkt ledelsesengagement bag processen. DDKM er en udløber af TQM, men man har i den danske model glemt en væsentlig sag: Medarbejderengagementet er en hjørnesten, når forbedringskulturen skal etableres. Den indikerer, at samtlige medarbejdere i det daglige identificerer og gennemfører forbedringer. Det skal prioriteres ledelsesmæssigt, og det skal gøres nemt og attraktivt at deltage. Jeg siger igen: Hvad er kvalitet, og hvordan vil vi måle den? For mig presser det forkætrede begreb »medarbejderengagement« sig på. Hvis man virkelig vil forbedringskulturen, skal der selvfølgelig afsættes tid til den i hverdagen, så den enkelte læge kvalificeres til at deltage i arbejdet. Det ærgrer mig, at DDKM er blevet et fejlfindingsinstrument, der for mig at se ikke vil lette vejen til forbedringskulturen. Nu må vi arbejde med lægers lyst til at forbedre, og det bliver en del af vores kvalitetsarbejde.