Skal lægerne i psykiatrien vænne sig til kynisme?

Indenfor de sidste 10-15 år har vilkårene for at arbejde i psykiatrien for lægerne og det øvrige personale ændret sig markant med det støt faldende antal pladser på de psykiatriske afdelinger.

Dette har været heftigt diskuteret i de seneste måneder i lyset af drabene på bostederne for psykisk syge de seneste år. I takt med pladsreduktionen kommer stigningen i alvorlig kriminalitet begået af psykisk syge, stigningen i misbrug, forråelse af miljøet på bostederne med en stigende andel af ubehandlede/underbehandlede psykotiske mennesker med misbrug, af hjemløse psykisk syge, af genindlæggelser på psykiatrisk afdeling og 60% stigning i tvangsindlæggelser.

Skråsikkert udsagn fra regionerne

Synspunkterne har især været polariseret om pladserne i regionernes regi. Fra regionerne hører vi, at det aktuelle antal – 2.905 – er som det skal være, senest fra Charlotte Fischer, formand for Regionernes Psykiatri- og Socialudvalg. Dette er et imponerende skråsikkert udsagn og bærer præg af en despekt for den viden og erfaring, de professionelle i behandlingspsykiatrien har. Dette tal er en 11% generel reduktion siden 2007. Region Hovedstaden har med København som alle metropoler en overhyppighed af folk med skizofreni og misbrug i forhold til landet som helhed. Her har der været en reduktion på 212 pladser, og der planlægges yderligere reduktion i de kommende år. Der er således ikke længere mulighed for længere tids indlæggelse til trods for, at regeringens egne rapporter om »Psykisk sygdom og Kriminalitet« (Indenrigsministeriet 2006) og Sundhedsstyrelsens beretning: »Psykiske syges kriminelle forløb« fra 2008 begge understreger vigtigheden af langtidsindlæggelse. »Dette er der imidlertid ikke mulighed for med den nuværende organisering af det psykiatriske behandlingssystem«, som det lakonisk bemærkes. Problemerne skal løses ved yderligere udvikling af den ambulante indsats. Det vender vi tilbage til.

Sengemangel er farlig

Fortalerne for udvidelse af sengekapaciteten finder man hos patientforeningerne, de pårørende og personalet i psykiatrien, som kender til problemerne nede på gulvet: Afvisning fra indlæggelse og udskrivning meget hurtigt er hverdag, begrundet med pladsmangel. Dansk Psykiatrisk Selskab har i sin Hvidbog anbefalet 10-15% forøgelse af pladskapaciteten, og nylig har over 100 speciallæger i Region Hovedstadens Psykiatri udtrykt deres velbegrundede bekymring for patienterne. Det er et system, der belaster de pårørende med et urimeligt ansvar, som burde varetages af sundhedsprofessionerne

Hvis vi tager et konkret eksempel på, hvor farligt det er ikke at have plads nok til de sygeste psykisk syge kan vi se på drabssagen fra bocenteret Lindegården i Roskilde i marts 2016. Her dræbte en ung mand med voldsomme hørelseshallucinationer og amfetaminmisbrug en medarbejder på bocenteret, fordi stemmerne bød ham det.

Han var nyligt tvangsindlagt på grund af sin farlighed – han havde været i besiddelse af en kniv, og stemmerne sagde, at han skulle dræbe. Dagen efter indlæggelsen blev han udskrevet til bocenteret i uændret tilstand. Vicedirektøren i Region Sjælland kommenterede i Politiken den 4.7.2016, at »drabsmanden blev behandlet efter bogen«, idet der efterfølgende var aftalt en samtale med en psykiater, som iøvrigt ikke blev til noget pga.sygdom, samt at psykiateren vurderede ham klar til udskrivelse. Fire dage efter begik han drabet i psykotisk og stofpåvirket tilstand. Desværre ved pushere, hvor kunderne er, og det burde være den udskrivende læge bekendt, at risikoen for stofindtagelse på bostedet var langt større end .på afdelingen.

Sendt ud i socialpsykiatrien

For ikke så mange år siden ville man have haft mulighed for at indlægge den unge mand i tilstrækkeligt lang tid til, at man kunne vurdere diagnose og misbrug, behandle begge dele og hjælpe ham til en forbedret social fremtid under beskyttede former. Det ville nok tage et par måneder. Denne opgave er nu sendt ud i socialpsykiatrien, hvor personalet ikke har den sundhedsfaglige baggrund og ej heller kan udnytte de muligheder, der er i behandlingspsykiatrien til i givet fald at tilbageholde ham, såfremt det var for farligt at lade være. Når vicedirektøren i Region Sjælland fastholder, at en indlæggelse på et døgn ikke er usædvanlig, ville det have gjort godt med en eftersætning: Under de vilkår vi har. For personalet må forholde sig til realiteterne: De tvinges til at vurdere, hvem det er mindst uforsvarligt at udskrive, og tærsklen for at afvise fra indlæggelse bliver forhøjet, når pladsmanglen tvinger en til det. Tilstrækkelig omsorg, tålmodighed og ansvarlighed for de sygeste er der ikke plads til, og det får fatale konsekvenser for de sygeste psykotiske og også ofte misbrugende mænd, som har behov for den beskyttelse, som en tilstrækkelig lang indlæggelse yder. Det er intet mindre end rystende, at den slags gammeldags dyder er blevet er blevet skåret væk i økonomiens navn.

Har brug for tid og ro

Når ideologien om den ambulante behandling som det væsentligste element i psykiatrien har fået så meget vind i sejlene, er det dels ud fra kortsigtede økonomiske hensyn, dels ud fra en afstandtagen til det gamle asyl, som var passiviserende og umyndiggørende. Meget godt er sket siden da med opbygning af distriktspsykiatri og socialpsykiatri. Men man må sige med psykiateren og forfatteren Finn Skaarderud: »At benægte døgntilbuddets selvfølgelige plads er at overvurdere folkesundheden voldsomt«. Husk, at asyl betyder fristed, og det har de sværest syge, som helt overvejende er mænd, brug for. De har ligesom alle andre også brug for tålmodighed, omsorg, ro, naturskønhed og mulighed for kreativitet.

Der er forbløffende ringe interesse for at interessere sig for de asylskader som denne »produktion« af retspsykiatriske patienter med årelange ophold på højsikrede pladser pådrager sig uden mulighed for uddannelse og beskæftigelse, som pladsmangelen medfører.

Der er tradition for at udtrykke sig i idylliserende vendinger, når det kommer til betydningen af den ambulante indsats.

Skadelig ensomhed

Et aktuelt eksempel på, hvad den ambulante indsats kan yde, er det stort anlagte forskningsprojekt Change. Her undersøgte man med baggrund i den langt lavere levealder for folk med skizofreni, om der kunne opnås en bedring ved intensiv indsats med livsstilsændringer. Bedring af kostvaner og motion, nedsættelse af overvægt og rygning blev støttet, og gruppen med den intensive indsats blev sammenlignet med en gruppe, der fik sædvanlig støtte. Der var ingen forskel i resultaterne, og man må konkludere, at der skal ganske anderledes strukturelle ændringer til, hvis man vil tage alvorligt at ligestille vilkårene for patienter med fysisk og psykisk sygdom. Ensomhed og isolation er i sig selv helbredsbelastende, og mange af de psykisk syge, som man gør sig store anstrengelser for at få ud i den almene boligmasse, er ikke tjent med at leve uden tilstrækkelige færdigheder og under ensomhed og isolation. Dette taler for en meget mere nøgtern holdning til patienternes forskellige behov, som indebærer både mulighed for rehabilitering under indlæggelse og bosteder, der løbende i et fællesskab kan støtte beboernes fysiske helbred.

Kortsynede økonomiske hensyn

Når regionerne med så stor fasthed fastholder et alt for lavt pladsniveau til trods for de iøjnespringende, alvorlige følger denne politik har, er det vel kortsynede økonomiske hensyn, der styrer. Det har ingen mening at sende de problemer, som det påhviler sundhedsvæsenet at løse, videre til en anden offentlig kasse, nemlig socialpsykiatrien i kommunerne.

En forventelig følge af al denne elendighed er afvandring af erfarne læger og plejepersonale, som ikke kan forlige sig med at gå på akkord med de ideer, de har om ansvarlig patientbehandling. Mennesket har en evne til at tilpasse sig nye vilkår, og det har haft en betydning i evolutionen. Men i dette på de fleste måder civiliserede samfund er det ubærligt at forlange af sundhedsprofessionerne at medvirke til at sende de sygeste psykiatriske patienter, der befinder sig lavest i hierarkiet af sygdomme, ud til elendige vilkår som hjemløse, ensomme og isolerede og i værste fald kriminelle.

Så det korte af det lange: Lægerne skal ikke vænne sig til kynisme, og regionerne skal tage deres ansvar ikke mindst for de sygeste psykisk syge på sig.