SVAR:

Per Lav Madsen, Overlæge dr.med., forskningslektor, redaktør Ugeskrift for Læger.
E-mail: lav.madsen@gmail.com.
Interessekoflikter: Ingen.

Videnskabelige selskaber mener nej!

Patienter med hypertension, diabetes og hjertesvigt er overrepræsenteret blandt indlagte patienter med COVID-19 (coronarvirus), og Sundhedsstyrelsens strategi går fornuftigvis ud på helt at undgå, at netop disse patienter smittes – og hvis de smittes, at de så smittes så tilpas »drypvis«, at medicinske afdelinger og intensivafdelinger kan nå at følge med. Blandt læger, og i høj grad delt på sociale medier, er man midt i pandemien blevet opmærksomme på, om behandling med ACE-hæmmere og angiotensin II-blokkere, to grundsten i behandlingen af hypertension og hjertesvigt, måske kunne være en del af problemet. (se venligst Torben Tranborgs indlæg).

Årsagen til spekulationerne er, at coronavirus entrer humane celler via angiotensinkonverterende enzym 2-receptorer (ACE2) [1, 2]. ACE2 har høj homologi over for ACE-receptoren og udtrykkes på epitelceller i lunger, tarm, nyrer og blodkar [3]. ACE2 blokeres ikke selv af ACE-hæmmere, men ACE2 interagerer med ACE i angiotensinmetabolismen, vidtgående ved at udbalancere aktivitet af ACE, og ekspressionen af ACE2 er øget hos patienter med hypertension [4] og diabetes [3], hvis de behandles med ACE-hæmmere. Om end de fleste er enige om, at interaktionerne mellem ACE2, ACE, angiotensin II andre dele af renin-angiotensin-aldosteron-systemet langtfra er entydige, er det nu hypotetiseret, at behandling med ACE-hæmmere måske kan øge risikoen for svær eller fatal COVID-19-infektion. Hos ACE-hæmmerbehandlede er der trods alt flere ACE2-receptorer at binde sig til som COVID-19 virus.

Det er muligt, men langtfra sikkert, at en målbar øget ekspression af ACE2 kan sættes lig med en reelt øget klinisk risiko for infektion i de dybe luftveje med COVID-19. Og potentiel mulighed for øget smitte skal i givet fald holdes op imod de veldokumenterede gode effekter af ACE-hæmmere og angiotensin II-blokkere. I eksperimentelle studier er ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere foreslået at reducere svær lungeskade ved visse virale pneumonier. Men igen, det er svært at udsige noget sikkert om klinisk effekt ud fra dyrestudier og studier af receptorfysiologi. I tre studier af komorbiditet hos patienter, der var indlagt i Wuhan med alvorlig COVID-19-infektion, var kardiovaskulær sygdom, diabetes og hypertension bestemt overrepræsenteret, men antihypertensiv medicinering var desværre ikke angivet [5-7]. De data får vi formentlig snart, men det er under alle omstændigheder sandsynligt, at patienter med hypertension vidtgående fylder i statistikken, fordi hypertension alt andet lige afspejler underliggende komorbiditet.

Videnskabelige tidsskrifter vil med ultrakorte reviewprocesser helt sikkert publicere kliniske data om de her forhold, så snart de foreligger, men i mangel af kliniske studier har mange videnskabelige selskaber, herunder the American College of Cardiology, American Heart Association and Heart Failure Society of America [8], European Society of Cardiology [9] og Dansk Cardiologisk Selskab [10] allerede forholdt sig til problemet. De er entydigt enige om at holde fast ved ACE-hæmmere for nuværende og anbefaler ikke, at patienter ophører med ACE-hæmmere eller får blodtrykssænkede medicin med ACE-hæmmere omlagt. ACE-hæmmerbehandling er i randomiserede studier veldokumenteret behandling ved hypertension og hjertesvigt, og det er ikke for nuværende tilrådeligt (for det er sket) at ophøre med ACE-hæmmere. ACE-hæmmere holder beviseligt hjertesvigtspatienter fra at blive indlagt med inkompensation, og den inkompenserede trætte patient er særlig modtagelig for at svækkes af COVID-19-infektion. Hjertepatienter undgår ikke COVID-19-infektion ved at ændre medicinering; den effektive intervention er helt at undgår infektion ved at undgå nærkontakt, og her er det bestemt ikke tilrådeligt at møde op i lægens venteværelse for at diskutere mulig omlægning af medicin på et endnu spekulativt grundlag. Det er klart, at en patient, der er indlagt med svær sepsis og hypotension, skal have pauseret blodtrykssænkende medicin, men det gælder al blodtrykssænkende medicin. Lige nu virker det mest rationelt at følge videnskabelige selskabers råd og holde fast i behandlingen af patienter med ACE-hæmmere og angiotensin II-blokkere. Der er for nuværende for lidt (potentielt, hvis overhovedet) at vinde ved at være påpasselige med ACE-hæmmere – og alt for meget at tabe.

Referencer

1. Kuba K, Imai Y, Rao S et al. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung injury. Nat Med 2005;11:875-9.

2. Letko M, Marzi A, Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B betacoronaviruses. Nat Microbiol 2020 (e-pub ahead of print).

3. Wan Y, Shang J, Graham R et al. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virology 2020 (e-pub ahead of print).

4. Li XC, Zhang J, Zhuo JL.The vasoprotective axes of the renin-angiotensin system: physiological relevance and therapeutic implications in cardiovascular, hypertensive and kidney diseases. Pharmacol Res 2017;125:21-38.

5. Yang X, Yu Y, Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020 (e-pub ahead of print).

6. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 (e-pub ahead of print).

7. Zhang JJ, Dong X, Cao YY et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020 (e-pub ahead of print).

8. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS antagonists in COVID-19. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19 (17. mar 2020).

9. European Society of Cardiology, Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (13. mar 2020).

10.Dansk Cardiologisk Selskab. Behandling med ACE-I og ARB i forbindelse med COVID-19. https://www.cardio.dk/covid-19-position-statement-regarding-ace-i-and-arb (16. mar 2020).