Skjult tvang

Holger Kallehauges kronikEr jeg min brors vogter?

Hvorfor spørger jeg om det og lige på den måde, og hvor er det nu, dette skjulte citat stammer fra?

Vi ved det godt og genkender det, men er måske alligevel lidt i tvivl.

Lad os prøve med et andet spørgsmål, det spørgsmål som enhver filosof og ethvert menneske må stille sig selv:

Hvem er jeg?

Vi har alle tænkt over det, men næppe fundet et endegyldigt svar. Vi kan imidlertid alle definere os selv ved at se på en række af vore vigtige medmenneskelige relationer, f.eks. ved at se på vor afstamning, på vore nærmeste, ægtefælle/samlever, børn, søskende og venner eller på vore faglige, kulturelle, religiøse og filosofiske baggrund og orientering. Man kan ad den vej nærme sig kernen og prøve at leve op til den sentens, som den romerske kejser Marcus Aurelius formulerede: Kend dig selv.

Selverkendelse og selvindsigt er begyndelsen til og grundlaget for enhver personlighedsdannelse. Det hele begynder og ender der. Det er mit jeg, der sanser og oplever, og som reagerer, erkender og forstår. Jeg'et er det prisme, som omgivelsernes signaler passerer igennem. Derfor er jeg'et så vigtigt, og derfor skal jeg bestandig arbejde med det og sikre, at mit prisme er rent og klart, så det samler omverdenens lys og signaler - frit for fordomme - til et retvisende billede.

Hvem er jeg, at jeg skal være min brors vogter, var det svar, Kain gav Jehova, da Jehova rent retorisk spurgte Kain om, hvor Abel var, vel vidende at Kain havde dræbt sin bror. Citatet stammer fra den ældste fortælling - se 1. Mosebog, 4. kapitel - i vor kulturkreds om misundelse og brodermord. Budskabet er naturligvis:

Vi er alle vor brors og søsters vogter. Vi skal identificere os med vore medmennesker, sætte os i deres sted og have medfølelse med dem. Det er måske i empatien, at forskellen mellem mennesker og dyr viser sig allermest klart. At efterleve buddet om, at du skal elske din næste som dig selv, er et absolut krav, som kun Jesus har kunnet opfylde, men det førte også til hans død. Vi andre må i de fleste tilfælde lade os nøje med at søge at efterleve Goethes ord om at være: »Ein guter Mensch wer immer strebend sich bemüht ... Og her kommer det etiske krav om ikke at gøre mod andre, hvad du ikke ønsker, at de skal gøre mod dig, ind som en test på, om vore bestræbelser på at være et anstændigt menneske lykkes eller mislykkes.

Hvad er drivkraften bag alle forbedringer i forholdet mellem mennesker?

Den vigtigste drivkraft er efter min mening dårlig samvittighed. Mærker vi den aldrig, er vi fortabte, mærker vi stadig den dårlige samvittighed, er der håb, og handler vi efter den, sker der fremskrift og forbedringer. Det gælder både mht. dagligdagens trivialiteter og i den store sammenhæng, hvor vi sættes på prøve som menneske. Fik vi nu sagt fra, protesteret, så andre kunne høre det og overbevist andre om, at det, vi plejer at gøre, langtfra altid er rigtigt eller godt nok.

Meningen med denne indledning er at prøve at træde et skridt længere tilbage, end vi plejer for at fange læserens opmærksomhed, komme til sagen ad en vigtig omvej og dermed forhåbentlig vække til lidt mere eftertanke end ellers.

Den dårlige samvittighed fører til forbedringer og fremskridt, når vi er mange, der ikke længere kan leve med vor dårlige samvittighed, og når vi derfor også er mange, der gør noget ved det, vi skammer os over. Dette gælder i lige grad for det enkelte individ som for vore ledere og andre beslutningstagere.

Skjult tvang

Den skjulte tvang i psykiatrien handler om menneskeværd og de værdier, det er værd at bygge på både i vort private og vort professionelle liv. Det er et spørgsmål om faglig etik, og den stiller ofte krav om at se vore daglige gøremål i et større perspektiv, hvor det er de grundlæggende værdier, som bør bestemme udfaldet.

De problemer, som skjult tvang, undertiden eufemistisk betegnet som ekstralegal tvang, giver anledning til, ligger ikke i vanskeligheder med at definere tvang eller magtanvendelse, men derimod i at den er skjult og dermed indtil for nylig ikke var i fokus. Den skjulte tvang befinder sig i en gråzone, hvor risikoen for, at der udvikles skiftende praksis på forskellige hospitaler og afdelinger, er betydelig, og hvor noget af det, man gør, er kritisabelt, eller det der er værre. Herved udsættes personalet for reaktioner, der rækker lige fra kollegial kritik til disciplinært (ansættelsesretligt) ansvar og i allerværste fald strafansvar. Skjult tvang bør ikke have lov til at florere med risiko for, at der begås uret både over for patienterne og personalet, som får overladt et ansvar, det måske ikke kan klare.

Magt skal reguleres

Magtanvendelse og tvang bør være reguleret. Privat magtanvendelse er som altovervejende hovedregel ikke lovlig. I vort retssamfund har staten monopol på magtanvendelse. Magten udøves af politiet i henhold til loven. Kun i nogle helt særlige tilfælde kan en borger uden at ifalde ansvar selv udøve magt. Det drejer sig navnlig om nødværge, privat anholdelse af en gerningsmand på friske spor og ved visse former for nødret. Afskaffelse af selvtægt og den stærkeres magtudøvelse er et kendtegn på, at et samfund har nået et vigtigt stade i dets civilisatoriske udvikling.

Kan magtanvendelse legitimeres?

Fra en etisk synsvinkel må svaret være, at det må bero på en værdiafvejning. Hvis det gode, f.eks. et andet menneskes liv og førlighed, der søges reddet, er af større værdi, end den risiko som afværgende magtanvendelse udsætter en angriber for, er indgrebet klart legitimt.

Retligt kan loven legitimere enhver magtanvendelse, men den bør af mange grunde, bl.a. etiske, demokratiske, filosofiske og religiøse, selvsagt ikke blot gøre dette.

Magt og tvang kan også opleves som legitimt, hvis man er tilhænger af paternalisme. Fejlen ved det formynderi, som den gode formynder udøver, er ikke, at formynderen ikke meget vel kan gøre det, der er bedst for patienten, eleven, tyendet, eller hvem formynderen nu måtte tage sig af, men at det strider imod den ret til selvbestemmelse, som vi i hvert fald aldrig ønsker at give afkald på, når det gælder os selv, jævnfør gør ikke mod andre, hvad du ønsker, at de ikke skal gøre mod dig. Risikoen ved at give nogen magt over andre er, at al magt kan misbruges, og at magt meget let forfører også gode mennesker til formynderi. Derfor blev der i psykiatrilovens kapitel 1 indsat nogle hovedprincipper, der regulere r al magtanvendelse i henhold til denne lov. Det drejer sig om følgende gode principper:

• Frivillighed skal altid gå forud for tvang.

• Når forholdene tillader det, skal der gives en passende betænkningstid.

• Proportionalitetsprincippet, dvs. tvangen skal stå i et rimeligt forhold til målet.

• Det mindste middels princip.

• Tvang skal altid udøves så skånsomt som muligt og uden unødig ulempe for eller krænkelse af patienten.

Hvornår er vi gode nok?

Besvarelsen kræver selvransagelse. Hvis interesser varetog vi primært - patientens eller vore egne, afdelingens eller hensynet til tid og ressourcer? Det er ikke nok, at vi er gode nok nu og da og på de bedste dage. Det afgørende må være, at vi er bevidste om, at vi handler i overensstemmelse med god praksis, således som vi selv sammen med gode kolleger vælger at definere god praksis. En praksis er ikke god, når vi har været med til at gøre noget, som vi nødigt vil fortælle til andre. Derfor er selve det, at noget er skjult og ønskes holdt skjult et faresignal.

Det etiske ansvar viser sig i form af en selvransagelse, som primært giver dårlig samvittighed og dernæst anledning til en kollegial drøftelse. Drøftelsen kan føre til en bedre praksis og en opfordring til ledelsen om at indføre forebyggende foranstaltninger.

Den skjulte tvang er tvang, som ikke har hjemmel i loven.

Hvordan skal man behandle skjult tvang?

Man skal begynde med at beskrive og registrere fænomenet, indtil man har et fuldt dækkende billede af dens art og forekomst. Der er tale om en kortlægning.

Der skal herefter opstilles en eksempelsamling, hvor de forskellige former for tvang og tvangsfremkaldende situationer bliver grupperet og nærmere analyseret.

Først når det er sket, har man et realistisk grundlag, hvor-på man kan træffe beslutninger, der går ud på henholdsvis forebyggelse, forbud og evt. legalisering af visse af de former for tvang, som indtil nu er skjult.

Emil le Maire's kronik
Tvang mod patientens vilje

Emnet »skjult tvang« må selvsagt udfordre enhver, der beskæftiger sig med psykiatri. Samtidig er det ganske svært at få overblik over noget, der er skjult. Mit indlæg kan komme til at bekræfte dette, men jeg håber trods alt at kunne bidrage til en belysning af emnet.

Problemet er dog ikke kun det skjulte, men også at der ikke er en bestemt afgrænsning af begrebet skjult tvang. Desuden benyttes der også betegnelserne »oplevet tvang« og »ekstralegal tvang«, hvor sidstnævnte er betegnelsen for en tvang uden for (psykiatri)loven. [1]

De forskellige betegnelser kan dog ikke benyttes synonymt. Det skjulte er ikke altid ulovligt - og det ulovlige er ikke altid skjult.

Tvang i psykiatrien foreligger, når hospitalet gennemfører en foranstaltning, som patienten modsætter sig. Skjult tvang er altså, når der i det skjulte gennemføres en sådan foranstaltning. Det skjulte består i, at tvangen kan gennemføres uregistreret og udokumenteret.

En manglende registrering af tvang kan rimeligvis skyldes, at der - i hvert fald formelt - ikke er tale om nogen tvang, selv om patienten oplever det sådan.

Frivillighed

Patientens frivillige medvirken kan opnås ved at forklare, tilskynde, overtale - ja, i visse situationer ved at true. Dette fremgår også af lovforarbejderne, hvor justitsministeren besvarede et spørgsmål om, hvorvidt det vil være berettiget at sige til en patient: »Hvis du ikke holder op med det dér, kommer du i bælte«.

Hvis personalet truer med anvendelse af et tvangsmiddel, uden at betingelserne for anvendelsen er opfyldt, vil det være ulovligt. Der vil være tale om en ulovlig tvang, som tillige er skjult. Er betingelserne derimod opfyldt, vil det være lovligt - og oftest også rimeligt - at søge at undgå anvendelse af tvang ved at forklare patienten, hvad konsekvensen af en fortsættelse af den uacceptable adfærd vil være.

Dette følger af grundlæggende principper for anvendelse af tvang - mindstemiddelsprincippet - der tillige er fastslået i psykiatrilovens § 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken.

Dog bør man i sine bestræbelser på at undgå tvang være opmærksom på, at reglerne om tvangsanvendelsen også er en beskyttelse af patienten. Undgåelse af tvang må ikke blive en omgåelse af tvang.

I patientklagenævnet oplever vi undertiden tilfælde, hvor en patient klager over en angivelig frivillig indlæggelse, som patienten har følt var en fælde. Den skånsomme indlæggelse kan herved være en omgåelse af reglerne om lægeerklæring fra ikke hospitalsansat læge og tvangsindlæggelsesbegæring fra politiet.

Indgreb mod den enkelte

Hovedområdet for skjult tvang er dog tilfælde, hvor der reelt er tale om tvang eller restriktioner, som »blot« ikke er reguleret i psykiatriloven og heller ikke skal registreres.

En første gruppe er husordensregler, f.eks. om adfærd ved spisning, radiobenyttelse mv. Sådanne regler er rettet mod og til fordel for alle, og reglerne er ikke i sig selv »skjult tvang«. En håndhævelse af reglerne kan derimod nødvendiggøre indgreb rettet mod den enkelte.

I patientklagenævnet har vi haft en sag med en ung mand, der optrådte uhygiejnisk ved spisebordet og ved irettesættelse reagerede voldsomt og kastede maden på gulvet. Han blev fastholdt og ført til sin stue, og magtanvendelsen blev registreret i tvangsprotokollen. Selv om nævnet havde forståelse for personalets reaktion, måtte man konstatere, at de ganske skrappe betingelser for fastholden - der efter deres ordlyd svarer til betingelserne for bæltefiksering - ikke var opfyldt.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har i en afgørelse for et år siden fastslået, at »anstaltsmæssige synspunkter« og ordenshensyn kunne legitimere fysisk magtanvendelse, der ikke skønnedes omfattet af psykiatriloven. Patientklagenævnet ophævede derfor det lokale psykiatriske patientklagenævns godkendelse af magtanvendelsen, der fandt sted i forbindelse med tvangsafklædning.

Denne afgørelse må give anledning til principielle overvejelser om rækkevidden af psykiatriloven.

Parallelle regelsæt

Justitsministeriet har i en skrivelse af 10. november 1989 udtalt, at »lovens udtrykkelige opregning af hovedformerne for tvangsindgreb ikke kan antages principielt at udelukke, at der efter omstændighederne kan anvendes sådanne andre former for indgreb og restriktioner, der er mindre vidtgående end de i loven udtrykkeligt opregnede«. I tilslutning hertil hedder det videre, at straffelovens §§ 13 og 14 om nødværge og nødret gælder ved siden af psykiatrilovens regler.

I Psykiatrilovsundersøgelsen fra 1996 blev de psykiatriske afdelinger bl.a. spurgt, hvor hyppigt fysisk magt anvendes ud fra anstaltsmæssige synspunkter, herunder husorden. Det er anført: »Når patienter f.eks. ved uro føres ind på deres stue, omfattes de ligeledes af lovens regler om fysisk magtanvendelse, i hvert fald hvis det skyldes, at patienten ved sin uro groft forulemper medpatienter eller måske endog udviser farlighed. Hvis patienten bare opholder sig ,forkerte steder` vil der efter omstændighederne formentlig kunne reageres efter anstaltsmæssige synspunkter«. [2]

Efter min opfattelse er det retssikkerhedsmæssigt betænkeligt med sådanne parallelle regelsæt - et lovreguleret og et ulovreguleret - hvortil kommer, at der som nævnt skal være tale om mindre vidtgående indgreb i forhold til psykiatrilovens, hvilket ikke er tilfældet ved fysisk magtanvendelse i forbindelse med husordener.

En anden gruppe er konkrete forbud, der i sig selv rummer begrænsningen, f.eks. forbud mod terrænfrihed og begrænsning i telefonadgang. Disse restriktioner kan være meget indgribende, og naturligvis må der ikke være tale om sanktioner. Der kendes eksempler på, at en patients cigaretforbrug er blevet rationeret som reaktion på patientens adfærd. Og også det modsatte, at patienter lokkes med friheder, hvis de opfører sig ordentligt. Altså en lidt håndfast pædagogik.

En tredje gruppe er konkrete påbud, som kan blive håndhævet. Det gælder skærmninger, som findes i forskellige grader, og hvor de mest indgribende former kan være betænkelige uden lovregulering. Det er formentlig noget tilsvarende, når foranstaltninger, der under overskriften »Ophævelse af fællesskab« omtales i Psykiatriudvalgets betænkning. Det er her nævnt, at der er tale om tvangsindgreb, hvis det ikke foregår uden indsigelse fra patientens side. [3]

En fjerde gruppe er de konkrete påbud, der håndhæves, f.eks. tvangsbadning og tvangsafklædning. Nødret kan i et vist omfang være retsgrundlaget - også ved kropsvisitation, f.eks. ved eftersøgning af knive. Da der er tale om væsentlige integritetskrænkelser, vil en klar hjemmel dog være rimelig.

Tvangsafklædning

Det var også ombudsmandens opfattelse i den tidligere nævnte sag om tvangsafklædning. Ombudsmanden var enig i, at indgrebet ikke var hjemlet i psykiatriloven, men udtalte sig ikke om, hvorvidt hjemmelen var nødværge, nødret eller anstaltsanordningen. Samtidig oplyste ombudsmanden, at han over for Indenrigs- og Sundhedsministeriet havde peget på, at det i forbindelse med psykiatrilovsrevisionen burde overvejes blandt andet at skabe hjemmel for tvangsafklædning.

Psykiatriloven er en retssikkerhedslov, der regulerer anvendelsen af tvang. Den ulovregulerede tvang, der udøves i dag, bør derfor efter min opfattelse lovreguleres, når tvangen er lige så indgribende som den, der er reguleret i loven.

Også nogle mindre indgreb, f.eks. helt kortvarige kropsfikseringer, burde måske lovfæstes og registreres, dels for at undgå gråzoner, hvor patientens retsstilling er uklar, dels for at undgå den situation, at man ligefrem må afvente, at patienten bevæger sig så højt op i spiralen, at psykiatrilovens nuværende tvangsmidler kan anvendes.

Savnet af en lovhjemmel til et mindre indgribende tvangsmiddel bør ikke føre til anvendelse af mere indgribende tvangsmidler. Det vil være det modsatte af mindstemiddelsprincippet.