Smerten, ligesom smeden, former når den slår

For en, som til daglig beskæftiger sig med kontrollen af kopieringspligtige medicinordinationer, var Ugeskriftets temanummer om smertebehandling (nr. 20 den 15. maj 2006) meget interessant læsning. Der var imidlertid nogle temaer, som jeg savnede, og nogle andre forhold, som jeg kort vil kommentere.

Baggrunden for embedslægernes kontrol og kopisystemet som sådant står at læse i en udvalgsbetænkning fra 1953 [1]. Af den fremgår det blandt andet, at:

• når man bortser fra et mindre antal afvigende individer (stofmisbrugerne), er lægerne kilden til lægemiddelafhængighed (der tales især om opioid- og amfetaminafhængighed)

• der er behov for vejledning

• ketobemidon anbefales helt forbudt at indføre i Danmark.

På den baggrund blev kopipligten indført (permanent), og Lægeforeningen udarbejdede et vejledningsforslag, som siden blev godkendt af Sundhedsstyrelsen. Der er tilkommet et cirkulære, og både cirkulære og vejledning er flere gange blevet revideret siden, senest i 2003 [2]. Ketobemidon blev som bekendt taget i brug i Danmark.

Der er sket meget siden 1953 - ikke mindst med hensyn til afhængighedsskabende stoffer og lægemidler. Det nuværende kontrolsystem opleves derfor som forældet og besværligt set fra kontrollantens side. I den forbindelse skal det nævnes, at det er en konkret erfaring, at der er personer, som er afhængige af tramadol, jf. [3]. Der er imidlertid ikke ukompliceret adgang til kontrol af brugen af lægemidlet, da det ikke er kopieringspligtigt - for slet ikke at tale om benzodiazepiner.

Jeg savnede således en kritisk artikel om gode og dårlige sider ved Sundhedsstyrelsens cirkulære og vejledning samt kopieringspligten som sådan - det hele set fra den kliniske side.

Det næste punkt er spørgsmålet om toleransudvikling og fysisk afhængighed. Det lader til, at smertelæger stadig kan afgøre, om det ene eller det andet foreligger [4]. Efter min opfattelse er det korte af det lange, at nogle ud over tolerans også udvikler afhængighed, det vil sige, at der til toleransen knytter sig en psykisk komponent, som tilsammen udgør det af WHO-definerede afhængighedssyndrom.

Dette fører til næste punkt, som omfatter den iatrogene lægemiddelafhængighed. Kroniske smerter kan, som nævnt, være svære at behandle til både behandlers og patientens tilfredshed. I en sådan situation er der stor risiko for, at der opstår iatrogen afhængighed hos patienten. Det er der sådan set ikke noget ondt i, hvis man er gået lege artis til værks. Min pointe er blot, at det bør ske med åbne øjne, med informeret samtykke og således, at det hele efterfølgende journalføres. Og så skal en sådan afhængighed behandles efter reglerne og især ikke med tbl. Ketogan i store doser. Lægemiddelafhængighed er en alvorlig bivirkning, og jeg har endnu ikke oplevet en journal, hvoraf det fremgik, at der blev redegjort for denne bivirkning, og at patienten var indforstået og accepterede.

Endelig forekommer der i temanummeret forskellige henvisninger til samspillet med det sociale system, hvor forskellige varianter af »den psykiske overbygning« er underforstået som en aktiv mindreværdig (?) medspiller. Jeg vil blot henvise til ordsproget i titlen og bemærke, at en cocktail af kronisk somatopsykosocial smerte og mere eller mindre udviklet afhængighed kan få næsten enhver, der kommer i den situation, til næsten hvad som helst.