Social ulighed i sundhed - dikotomi eller gradient?

At formulere og definere et politisk problem er at sætte en politisk dagsorden. Social ulighed i sundhed er blevet beskrevet på flere forskellige måder. Måden det sker på, får betydning både for, hvilke årsager man finder til problemet og ofte også hvilke løsninger man foreslår (der er dog ikke altid sammenhæng mellem problemdefinition og løsningsforslag). I den danske sundhedspolitiske debat er forskellene i sundhed mellem forskellige sociale grupper beskrevet på flere måder, dels ved at identificere »udsatte« eller »svage« grupper, som har store sundhedsproblemer sammenlignet med resten af befolkningen, og dels ved at se på forskelle i sygelighed mellem personer med forskelligt uddannelsesniveau, stillingsbetegnelse o.l. Hvilken betydning kan det have, om man beskriver forskellene på den ene eller den anden måde?

Sundhedsminister Birthe Weiss talte om sundhedskløften, eller 80/20-problemet, i sin sundhedspolitiske redegørelse til Folketinget den 13/1 1998. Uligheden var således mellem flertallet i befolkningen og en mindre, udsat gruppe. De 20% blev beskrevet som: »Mennesker, der befinder sig i en social risikogruppe og også har dårlig helbredstilstand, og som derfor kan have behov for hjælp fra både socialvæsenet og sundhedsvæsenet, vil ofte være at finde blandt modtagere af langvarig kontanthjælp, dagpengemodtagere, førtidspensionister, ufaglærte arbejdere med ustabile beskæftigelsesforhold, unge arbejdsløse uden uddannelse, gamle mennesker præget af sygdom og forvirring, alkoholiserede familier, sindslidende, stofmisbrugere, senildemente, langtidsmodtagere af sygedagpenge samt blandt mennesker med hyppig kontakt til socialforvaltning, praktiserende læger og sygehus«. Den nuværende regering følger denne linje og taler (i den sundhedspolitiske redegørelse fra 2002) om udsatte og svage grupper. Den taler dog ikke om problemet som et spørgsmål om social ulighed. Der er, som det fremgår af citatet, flere årsager til, at man kan havne i den udsatte gruppe, det kan både skyldes, at man har ringe sociale forhold og at man er blevet syg. Man kan ikke afgøre om marginaliseringen giver højere sygelighed, eller høj sygelighed giver anledning til margianlisering.

Hvis man derimod tager udgangspunkt i uddannelsens længde, får man ikke problemet med at afgøre, om det er årsag eller selektion, der afgør ens placering i en gruppe med større eller mindre sygelighed. I Sundhedsministeriets publikation om social ulighed fra 2000 stod, som begrundelse for at bruge uddannelse i inddelingen af befolkningen: »Uddannelse er dog ofte at foretrække, idet denne indikator er forholdsvis upåvirkelig af eksterne faktorer. En persons uddannelsesstatus ændres ikke på grund af fx langvarig sygdom, hvorimod den socioøkonomiske status godt kan ændres af sygdom, fra en form for ansættelsesforhold til fx arbejdsløs eller førtidspensionist«. Ved at bruge uddannelse som inddelingskriterium får man mulighed for at afgrænse grupper, som har været udsat for lignende påvirkninger, og dermed bedre mulighed for at identificere mulige årsager til sygelighedens forekomst. I Statens Institut for Folkesundheds nye undersøgelse af danskernes sundhed og sygelighed viser der sig ret konsekvent en tydeligere social gradient, når det er uddannelse, der bruges som inddelingskriterium, end hvis man bruger stillingsbetegnelse, som kan påvirkes af eventuel sygelighed. Med undtagelse af astma og allergi, stiger sygeligheden med faldende uddannelsesniveau for de undersøgte sygdomme.

Eksemplet viser, at det ikke er en politisk neutral beslutning at vælge inddelingskriterium ved beskrivelse af et fænomen. Ved at bruge en 80/20-inddeling reduceres ulighedsproblemet til kun at berøre en mindre del af befolkningen. Denne definition af problemet er ofte koblet til forslag om tiltag, der indebærer behandling og påvirkning af de udsatte og marginaliserede personer især fra social- og sundhedsvæsenets side. Ved at bruge uddannelse ved inddelingen bliver den sociale ulighed et problem, som berører en betydelig større del af befolkningen. Denne definition af problemet er oftere knyttet til forslag om ændringer i folks levekår.