Social ulighed i sundhed - hvad er problemet?

Når man taler om social ulighed i sundhed, har de fleste en intuitiv opfattelse af, hvad problemet er, og ofte også af, hvad årsagen til uligheden er. Studerer man den måde hvorpå f.eks. danske og svenske politikere beskriver og forklarer problemet, viser det sig imidlertid, at social ulighed i sundhed og dens årsager kan defineres på flere måder. Den måde et politisk problem bliver forstået på, har stor betydning for den politik som føres.

Ifølge danske politikere skyldes social ulighed i sundhed først og fremmest, at utilpassede og marginaliserede grupper og individer har en uhensigtsmæssig levevis. Løsningen er derfor at påvirke disse mennesker til ændrede levevaner, især gennem øget indsats fra social- og sundhedsvæsnets side (den indebærer dermed klientgørelse af borgerne). I Sverige ses social ulighed i sundhed som det problem, at sygeligheden vokser med faldende uddannelsesgrad, stilling etc. Problemet berører dermed en langt større del af befolkningen. Når ulighedens årsager i Sverige desuden søges i generelle levekår, må problemet løses ved ændringer i samfundsmæssige forhold, f.eks. gennem arbejdsmarkeds-, bolig-, uddannelses-, integrationspolitikken. Definitionen af problemet bestemmer med andre ord politikken. Eller måske er det snarere omvendt sådan, at de løsninger, man plejer at bruge, bestemmer hvordan problemer fortolkes.

Det er et ønske hos den nuværende danske regering at reducere den sociale ulighed i sundhed, ligesom det var det hos den foregående. Det mål er den danske regering ikke alene om. De svenske, engelske, norske og finske regeringer samt WHO har det også som en del af deres folkesundhedspolitik. Men, som antydet, er der ikke enighed om, hvad social ulighed i sundhed er, eller om, hvordan den kan mindskes. Uenighederne er større mellem de to naboer Danmark og Sverige, end de er mellem henholdsvis den danske socialdemokratisk-radikale regerings folkesundhedsprogram fra 1999 og den borgerlige regerings fra 2002.

Hvad er problemet?

Da Birte Weiss i 1998 i sin sundhedspolitiske redegørelse for første gang satte spørgsmålet på den politiske dagsorden i Danmark, sagde hun, at problemet var »en sundhedskløft - det såkaldte 80/20-problem«. De 20 pct. eller de såkaldt udsatte grupper beskrev hun, som »mennesker, der befinder sig i en social risikogruppe og også har dårlig helbredstilstand, og som derfor kan have behov for hjælp fra både socialvæsenet og sundhedsvæsenet, (de) vil ofte være at finde blandt modtagere af langvarig kontanthjælp, dagpengemodtagere, førtidspensionister, ufaglærte arbejdere med ustabile beskæftigelsesforhold, unge arbejdsløse uden uddannelse, gamle mennesker præget af sygdom og forvirring, alkoholiserede familier, sindslidende, stofmisbrugere, senildemente, langtidsmodtagere af sygedagpenge samt blandt mennesker med hyppig kontakt til socialforvaltning, praktiserende læger og sygehus« [1]. Det var således en broget skare, som havde problem med større sygelighed.

Ministeren tog både udgangspunkt i menneskers sundhedstilstand og i deres sociale placering. Det kan derfor være svært at se, om personer havnede i gruppen, fordi de var syge, eller om de var mere syge end andre, fordi de havde ringere sociale kår. I den nuværende regerings sundhedsprogram fra 2002, taler man om, at problemet især vedrører »alkoholmisbrugere, narkomaner og de mest udsatte blandt de sindslidende«. De er både »socialt og sundhedsmæssigt udsatte« [2], dvs. også her en kombination af sociale forhold og sundhedsforhold.

I Sverige, hvor reduktionen af social ulighed i sundhed havde været på den politiske dagsorden siden 1984, bliver problemet beskrevet som det forhold, at sygeligheden stiger med ringere sociale kår, f.eks. faldende uddannelseslængde eller lavere stillingskategori. Eftersom de fleste tilhører grupper, der har ringere sundhed end de bedst stillede, er den sociale ulighed i sundhed et problem, som vedrører størstedelen af befolkningen. Denne synsmåde findes også i Danmark i mange undersøgelser, der laves om sociale forskelle i sygelighed, men den har altså ikke haft politisk gennemslag.

Livsstil eller levekår?

Også forklaringerne på, hvorfor der er social ulighed i sundhed, adskiller sig i de to lande. I det danske folkesundhedsprogram fra 1999 hed det: »når vi taler om social ulighed i sundhed handler det ikke om traditionel økonomisk fordelingspolitik - den sociale ulighed er meget bredere sammensat. En væsentlig del af de sociale forskelle i sundhed skyldes tilsvarende forskelle i livsstil og sundhedsadfærd. Visse svage grupper ryger fx mere og derfor rammes de også oftere af tobaksrelaterede sygdomme« [3]. Det er således de udsatte individers og gruppers livsstil, der er problemet.

I de svenske betænkninger og politiske udmeldinger søges ulighedens årsager både i strukturelle forhold og i den enkeltes adfærd. Der lægges betydelig større vægt på årsager, som den enkelte ikke har umiddelbar mulighed for at påvirke som arbejdsmiljø, boligforhold, segregation etc. Der skrives des-uden mere om, at usunde vaner skyldes generelle levekår. Livsstil ses heller ikke som en udelukkende selvvalgt adfærd. Som det hedder i den svenske regerings beslutningsforslag om folkesundhed fra 2002: »Eftersom forskellene i livsstil følger meget tydelige sociale mønstre, beror forskellene i helbred ikke hovedsagelig på individernes bevidste livsstilsvalg.« (»Eftersom skillnaderna följer mycket tydliga sociala mönster, så beror inte olikheterna i hälsa främst på individernas medvetna val av livsstil«) [4].

Individ- eller strukturrettede tiltag?

Problemet som danske politikere ser det er således, at de udsatte grupper har en uhensigtsmæssig livsstil, som man må påvirke dem til at ændre. De mennesker, som anses at udgøre problemet, har ofte kontakt med både sundheds- og socialvæsen. Den nærliggende løsning på ulighedsproblemet er dermed, at disse to væsener i endnu højere grad benytter deres kontakter med disse grupper til at få dem til at ændre adfærd. Myndighederne skal dog ikke nøjes med at vente på, at de svage henvender sig. De skal udøve opsporende og opsøgende virksomhed for at påvirke de udsatte grupper til en mere sund adfærd. Dette indebærer ekspertstyring af disse gruppers adfærd. Styringen vanskeliggøres dog, ifølge den nuværende regering, af, at »udsatte gruppers forestillinger om livskvalitet og et godt liv kan udfordre gængse normer og værdier i samfundet« [5]. For at styringen skal lykkes, må disse forestillinger derfor også ændres. Denne individrettede indsats er i tråd med den generelle danske folkesundhedspolitik.

Initiativerne til mindsket ulighed i sundhed handler i Sverige derimod mere om at ændre de samfundsmæssige vilkår end om øget rådgivning og behandling af svage grupper. Dette er i tråd med, at de årsager til ulighed, der peges på, er levekår snarere end livsstil. Desuden bruger man hellere universelle løsninger, dvs. tiltag, som retter sig mod hele befolkningen, ikke kun særlige grupper: »For at reducere de socialt betingede forskelle er det ikke nok med indsatser over for de dårligst stillede børn og unge. Det vigtigste er at gennemføre en sundhedsfremmende velfærds- og sundhedspolitik over for alle børn og unge«. (»För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ungdomarna. Den viktigaste åtgärden är i stället en hälsofrämjande välfärds- och hälsopolitik för barn och ungdomar i stort«) [6].

I Sverige begrundes indsatsen med ønsket om at realisere velfærdsstatens idealer. »I et godt samfund må borgerne ikke have så forskellige levekår, at følgerne bliver store forskelle i levetid eller sygelighed.« (»I ett gott samhälle skall inte medborgarna ha så olika villkor att konsekvenserna blir stora skillnader i livslängd eller sjuklighet«) [7]. De sygdomme, som ofte kaldes velfærdssygdomme, især hjerte-kar-sygdomme, kaldes i flere svenske betænkninger »ufærdssygdomme«, fordi de især ramte dem, der havde ringest andel i velfærden og dermed var tegn på, at velfærdspolitikken ikke helt var lykkedes. Den svenske politik mod social ulighed i sundhed er således præget af det generelle velfærdsstatsprojekt.

Et uendeligt projekt?

Fortolkningen af og løsningen på ulighedsproblemet får betydning for, om indsatsen skal vare ved, eller om den kan have en ende. Når ulighed ses som resultat af enkeltpersoners valg, kan den hovedsagelig reduceres gennem individuel påvirkning af dem, som vælger »forkert«. Der kan da gøres meget lidt for at forhindre, at ny ulighed opstår, der vil hele tiden komme nye svage personer, som vælger en uønsket livsstil. Projektet bliver derfor uendeligt. Mener man derimod, som i Sverige, at uligheden hovedsagelig skyldes de vilkår, mennesker lever under, kan man gøre sig håb om at ændre dem, og dermed få en mere varig reduktion i uligheden.

Kronikken har tidligere været bragt i Jyllandsposten.