Status på abekopper

Den 23. juli var der registreret over 16.000 tilfælde på verdensplan og WHO erklærede samme dag udbruddet for et »Public Health Event of International Concern«, PHEIC.

Den 21 juli publicerede New England Journal of Medicine et review baseret på 528 PCR-bekræftede tilfælde af monkeypox (MPX) infektion fra 43 centre i 16 lande (Thornhill et al, 2022).

Opgørelsen fandt, at 98% af personerne, som indgik i undersøgelsen, var mænd, som har sex med mænd (MSM), og man vurderede, at hos 95% af patienterne var smitten sket gennem seksuel kontakt. Inkubationstiden var 7 dage varierende fra 3 til 20 dage. Hos 29 personer blev der fundet monkeypoxvirus (MPXV) i sæd ud af 32, som fik foretaget analysen (91%), og hos 138 (26%) blev MPXV fundet i sekret fra nasopharynx. 70 personer (13%) blev indlagt, og den hyppigste årsag til indlæggelse var smerter. Opgørelsen fandt tre alvorlige komplikationer: en patient med epiglottitis og to tilfælde med myokarditis. Studiet rapporterede ingen dødsfald. En mangel ved studiet er, at oplysninger om sikker eksposition for smitte og forløb kun kendes for 30 personer.

MPXV blev første gang beskrevet blandt aber importeret til Statens Serum Institut til forskning omkring poliovacciner (von Magnus, 1959) og det første humantilfælde blev beskrevet fra Congo i 1970.

Efter udryddelsen af kopper i 1980 var der bekymring for, at MPX ville udfylde den ekologiske niche efter kopper, og WHO gennemførte et stort overvågningsprogram af MPX i Centralafrika fra 1980 til 1987 (Jezek & Fenner, 1988). Konklusionen var, at MPX ikke havde et epidemisk potentiale med et R₀ (basic reproductive number) under 1 i alle opgørelser, og at vaccination mod kopper gav en ca. 85% beskyttelse mod MPX. Transmission til mennesker var dels fra zoonotiske reservoirs sandsynligvis små gnavere og luftvejssmitte i husstande. Seksuel smitte blev ikke beskrevet.

Således er det aktuelle udbrud, epidemi eller pandemi, af MPX helt uventet. Skyldes det genetisk evolution af virus eller er det drevet af menneskelige kontaktmønstre primært hos MSM?

Et studie estimerede, at R₀ i gruppen af MSM var konstant over 1 og bestemt af antallet af seksualpartnere over tid (Endo et al, 2022). Ud fra det studie er det således de menneskelige kontaktmønstre, som driver epidemien og ikke genetiske ændringer i virus.

Imidlertid er MPXV isoleret i Europe og Nordamerika genetisk lidt anderledes end MPXV fra Centralafrika og Vestafrika og er blevet betegnet som »clade 3« (Gigante et al, 2022). Samme studie finder, at evolutionen af Clade 3 sandsynligvis er påvirket af det humane inate immunforsvar, det såkaldte »APOBEC3«-system, som favoriserer 5ʹ GA-til-AA mutationer, et bias, der ikke findes i Clade 1 (Centralafrika) og Clade 2 (Vestafrika). Det kan betyde, at MPXV har cirkuleret i Europa i længere tid uden at være erkendt, men forklarer ikke seksuel smitte.

Vi har en vaccine, som er godkendt af det europæiske lægemiddelagentur (European Medicines Agency, EMA) til beskyttelse mod MPX. Vaccinen er baseret på et levende, svækket poxvirus, som ikke kan formere sig i mennesker, såkaldt »Modified Vaccinia Ankara – Bavaria Nordic, MVA-BN«.

Kan vi regne med, at det giver samme beskyttelse, 85%, som førstegenerationskoppevacciner mod monkeypox? Den ubekendte faktor her er den seksuelle smitte, hvor MPXV kommer i kontakt med slimhinder (analt, vaginalt og i luftvejene), hvor vaccinens effektivitet kommer fra undersøgelser 1980-87 over zoonotisk og luftvejssmitte eller dyreforsøg med luftvejssmitte med MPXV.

WHO anbefaler vaccination af udsat sundhedspersonale og »post exposure prophylaxis, PEP« indenfor fire dage efter eksposition. En anden strategi er at vaccinere tætte kontakter til MPX. Det mest effektive vil sandsynligvis være at tilbyde MSM »pre-eksposure prophylaxis, PrEP« hvor målgruppen i første omgang kunne være MSM, som anvender PrEP mod hiv. PrEP bør ske som led i en klinisk afprøvning for at dokumentere, at vaccinen også forebygger seksuel smitte med MPX.

Epidemien udvikler sig nu hurtigt, og man må forvente, at den spreder sig udenfor MSM-kredse. Luftvejssmitte fandtes kun hos 2% af smittede i Thornhills et al’s studie, men smitte i andre miljøer med hyppige, varierende seksualpartnere må forudses. MPXV har også potentialet til at smitte dyr og etablering af et zoonotisk reservoir f.eks. hos hunde kan ikke udelukkes.

Indlægget er skrevet den 24. juli.