Stratificering af patienter med type 2-diabetes

Sundhedsstyrelsen lancerede i rapporten om kronisk sygdom fra 2005 [1] et tværsektorielt ansvar for indsatsen for de kronisk syge. Indsatsen bør ses som en samlet indsats, der samordnes til gavn for såvel den enkelte patient som for indsatsen som helhed. Denne tankegang videreføres i arbejdet med forløbsprogrammer vedrørende kroniske patienter, hvilket netop nu foregår i regionerne.

I forløbsprogrammerne opereres med stratificering som organisatorisk behandlingstilrettelæggelse. Ud fra den såkaldte kronikerpyramide (Figur 1) stratificeres en given patientpopulation i tre grupper: niveau 1 i bunden af pyramiden som de »mindst« syge, der passes i almen praksis, niveau 3 med patienter med kompleks sygdom, som kontrolleres i ambulatorierne og niveau 2 som en mellemgruppe. Målet er, at de fleste patienter befinder sig nederst i pyramiden. Logikken er: mere syg = mere speciallæge. Den individuelle risikovurdering danner basis for den organisatoriske behandlingsstratificering.

Med udgangspunkt i denne tankegang udarbejdede man i det daværende DAK-projekt og DGMA (Den Gode Medicinske Afdeling) i 2006 et sæt kriterier for stratificering af bl.a. type 2-diabetes mellitus (T2DM)-patienter på de tre niveauer, hvilket har haft stor indflydelse på udformningen af regionernes forløbsprogrammer. Spørgsmålet er: Kan disse kriterier anvendes til beskrivelse af en hensigtsmæssig arbejdsdeling mellem sektorerne, og giver de pyramidefordelingen?

Hvad ved vi? Der foreligger flere systematiske opgørelser, hvor DAK/DGMA (DD)-kriterierne (Tabel 1) er blevet appliceret på patientpopulationer med T2DM.

Et lægehus i Korsør [2] stratificerede alle deres 197 T2DM-patienter ud fra DD-kriterierne. De fandt følgende fordeling: niveau 1: 18%, niveau 2: 75% og niveau 3: 7%. Hvilket slet ikke giver pyramideformen. Samtidig fandt de, at behandlingen af 13 af de 16 komplicerede patienterne på niveau 3 rent faktisk var afsluttet fra ambulatoriet. Årsagerne var bl.a., at behandlingsmålene ikke kunne nås, at de var udeblevet eller ikke ønskede kontrol i ambulatoriet. Korsørlægerne skønnede, at for godt 10% af patienterne på niveau 2 kunne man nå mere ambitiøse behandlingsmål ved et tættere samarbejde med det lokale ambulatorium, f.eks. ved coaching eller rådgivning.

En gruppe fra Regions Syd har ligeledes opgjort en samlet T2DM-population fra fire ambulatorier og 15 lægepraksis [3] for at sammenligne aktuel kontrolstatus (= organisatorisk behandlingsstratificering) med patienternes individuelle risikostratificering. Der indgik knap 650 patienter i opgørelsen. Den aktuelle kontrolstatus blev registreret som: udelukkende kontrol i almen praksis (knap 70%), delekontrol mellem ambulatorier og praksis (ca. 20%) og udelukkende ambulatoriekontrol (godt 10%) Altså en fin pyramidefacon. Der var dog en betydelig forskel mellem de enkelte ambulatorier. Den individuelle risikostratificering (DD-kriterier) viste: 20% i niveau 1, 65% i niveau 2 og 15% i niveau 3. Ca. 10% af ambulatoriets patienter blev individuelt risikostratificeret til niveau 1. Halvdelen af dem, der blev risikostratificeret til niveau 3, gik omvendt udelukkende i almen praksis. Årsagerne var de samme, som beskrevet af Korsørlægerne.

I projektet Teambuilding fra Region Hovedstaden [4] registrerede 42 praksis kvalitetsindikatorer på i alt 2.012 T2DM-patienter. Af dem blev 89% alene behandlet i almen praksis, 5% blev alene fulgt på det lokale ambulatorium, mens 7% havde delekontrol. Brugtes DD-kriterierne fandtes en fordeling på 17% i niveau 1, igen en stor gruppe på 68% i niveau 2 og 15% i niveau 3.

Endelig forligger der 2010-data fra DAMD (Dansk Almen Medicinske Database) om behandlingskvaliteten for diabetes i almen praksis. Ca. 400 læger har fremsendt data om 15.512 diabetespatienter, heriblandt et fåtal med type 1-diabetes mellitus. Der foreligger komplette data, der muliggør en risikostratificering iht. DD-kriterierne for ca. halvdelen af patienterne. 84% kontrolleres i almen praksis og 16% i diabetesambulatoriet. Ud fra DD-kriterierne er 29% stratificeret til niveau 1, 61% til niveau 2 og 9% til niveau 3. Der mangler data for en del patienter, som alene går i ambulatoriet, hvorfor denne andel er underestimeret

HVAD SKER DER I REGIONERNE?

I Region Hovedstadens forløbsprogram er DD-kriterierne suppleret med rygestatus, lipidstatus, grad af adipositas og sårbarhed - med henblik på at give en mere retvisende risikostratificering.

I Region Midts program opereres der med uændrede DD-kriterier som udgangspunkt for behandlingsstratificering. Risikostratificering til niveau 2 kan medføre to mulige handlinger afhængig af egen læges valg: 1) niveau 2a, intensiveret indsats i almen praksis og 2) niveau 2b, henvisning til hospitalsambulatorium. Der opereres ikke med fast delekontrol.

I Region Nord opererer man også med uændrede DD-kriterier og har på denne baggrund i februar 2010 udmeldt, at henvisning til hospitaler og diabetesskoler for T2DM alene er muligt, hvis en patient er stratificeret til niveau 3.

DISKUSSION

Individuel risikostratificering er uændret særdeles vigtig. Som målestok for individuel risiko mangler DD-kriterierne rygning og lipidstatus. Den enkelte patients risikostratificering bør danne baggrund for individuelle behandlingsmål - uden at det behøver at have umiddelbare organisatoriske konsekvenser, f.eks. fordi man p.t. arbejder med livsstil eller optitrering af medicin, eller fordi patienten ikke ønsker henvisning. Beslutningsstøtte til den praktiserende læge med basis i en model for individuel risikostratificering med afledte individuelle behandlingsmål giver god mening.

De refererede opgørelser viser, at bruger man DD-kriterierne, er der ikke tale om en pyramideformet fordeling - snarere en rombe med en stor og inhomogen gruppe på niveau 2. Dertil kommer, at halvdelen af højrisikopatienterne i niveau 3 rent faktisk følges i almen praksis, hvoraf er en stor del har afsluttet behandlingen efter et tidligere forløb i ambulatoriet. Årsagen er dårlig komplians, patientens fravalg, eller at fortsat kontrol i ambulatoriet ikke gør en forskel. Behandlingsstratificering med udgangspunkt i den enkelte patients risiko giver således begrænset mening.

En bedre behandling af patienter på niveau 2 og niveau 3 kan formentlig opnås ved at overveje andre samarbejdsformer mellem sektorerne som støtte til arbejdet i almen praksis, da opgørelserne viser, at almen praksis både har ansvaret for en meget stor del af de kroniske patienter - og for en stor del af de mest komplicerede patienter med en tung sociodemografisk profil.

KONKLUSIONER

• Individuel risikostratificering med henblik på individuelle behandlingsmål er uændret meget vigtig. Støtteredskaber hertil ønskes til almen praksis. Sentinel datafangst kan udvikles til at levere denne støtte.

• Tankegangen med organisatorisk behandlingsstratificering er god til refleksion hos den enkelte behandler. Er jeg aktiv nok? Skal jeg henvise? Afslutte kontrol her? Afvigelse bør dokumenteres.

• Mange patienter har gavn af tidlig intensiv indsats, efter at dia gnosen er stillet, herunder en tidlig læring om sygdommen, mens indsatsen i den sene komplicerede fase har ringe effekt på prognosen, men kan være relevant mhp. symptombehandling.

• Nye samarbejdsformer mellem almen praksis, kommunerne og speciallægerne ønskes grundet det sygdomsmæssigt og socialt tunge klientel, som almen praksis har ansvaret for. Vi savner systematisk viden [5].