Sund almen praksis – et logisk valg

Det er blevet sagt så mange gange, at det næsten lyder som en sandhed: Der er noget galt med almen praksis. Men hvad præcist, der er galt, er uklart, hvilket i sig selv er et problem. Ingen synes at kunne se, hvad der egentlig gøres i almen praksis, og det fører til krav om mere styring af de usynlige processer. Almen praksis fungerer som rengøring – når det er gjort godt, er det usynligt. Det er imponerende, hvor meget almen praksis har kunnet rydde op og kompensere for de mange opgaver, der er strømmet til gennem de sidste mange år, uden at antallet af praktiserende læger er øget.

Det er ikke underligt, at politikerne kigger sultent på dette utroligt produktive og billige lag i sundhedsvæsenet og tænker, at det bør integreres under deres kontrol. Rent faktisk er den danske almen praksis den billigste pr. borger i drift i forhold til de andre skandinaviske lande. Det koster 1.540 kr. pr. borger om året – 128 kr. om måneden – at have fri adgang til sin praktiserende læge hele året, viser tal fra PLO.

Retorikken har desværre ikke været præget af ros og belønning, men af kritik, usikkerhed og mere arbejde. Kritikken handler blandt andet om, at almen praksis ikke er tilgængelig nok, ikke samarbejdsvillig nok og ikke har tid til at imødekomme alle ønsker fra andre instanser. Man overser, at almen praksis også er forpligtet til at se de patienter, der henvender sig. Derudover er de alment praktiserende læger nu også forpligtet til at indkalde og se kroniske patienter én gang om året samt passe patienter, der udskrives, sårbare og ustabile, til eget hjem eller til aflastningspladser.

Nu lyder kritikken (endda fra enkelte i egne rækker, som ser ud til at have deres egen agenda ), at almen praksis ser de forkerte patienter. Almen praksis skal åbenbart ikke længere tage sig af dem, der henvender sig, men afvise dem og gå til møder og løbe på stuegang i hjemmene hos for tidligt udskrevne patienter. På den ene side ønsker man politisk bedre tilgængelighed i form af video, mails og udvidede åbningstider – alt sammen tilbud til ressourcestærke patienter, der derved bruger lægens tid endnu mere. På den anden side skal almen praksis tage sig af gamle, komplekse patienter, der skal blive i eget hjem. Det kan umuligt være billigere at have hjemmepleje fire gange dagligt og en læge på sygebesøg pr. sparet hospitalsseng, men det regnestykke synes ikke at blive taget med.

Almen praksis samarbejder allerede på fuldt tryk; kommunerne mærker godt, at vi sætter dem i sving, når de har fået opgaven med de nye ustabile hospitalspatienter, der nu skal tidligt hjem. Det ses i e-mailmængden mellem kommuner og praktiserende læger, der er stigende.

Magien i almen praksis

Det er forståeligt, at politikerne fascineres af den magi, man ser, når almen praksis løfter en enorm arbejdsindsats for en beskeden udgift for samfundet. Det er tydeligt, at drømmen er at overtage denne magi. Men magien kan ikke overtages og videreføres i et andet setup; den vil forsvinde, så snart der indføres administrative kontrollag eller tvungne aftaler. Magien består i at lade højtspecialiserede almenmedicinske læger prioritere deres arbejdsdag, opgaver og indtægt ud fra forhandlede aftaler via deres forhandler, PLO. De praktiserende læger er drevet af faglig indsats og af den forskel, de gør for alle typer patienter, fra vugge til grav, og de trives i kontinuiteten, i mødet med patienten. De fleste har ingen interesse i at holde møder med andre end patienterne, de har typisk ikke taget en almenmedicinsk uddannelse for at stå som »bagvagt« for lavere uddannet personale, som patienterne må lade sig nøje med i nogle områder.

Det er desuden virkelighedsfornægtende at påstå, at de praktiserende læger i de store byer har mindre travlt eller har mindre vigtige samtaler med patienterne. I storbyerne er der en opkoncentrering af bekymrede patienter, hvis livsindstilling samfundet har tilskyndet dem til igennem de sidste mange år. Det tager længere tid at berolige en bekymret patient med uspecifikke symptomer, der også skal undersøges grundigt. Ansvaret for at finde den ene patient med reelle sygdomme blandt mange med uspecifikke symptomer er endnu større, og det kan ikke forventes at blive afgjort via telefon eller kunstig intelligens. Desuden er det noget vrøvl, at storbyerne ikke også har tunge og sårbare patienter. Deep End-projektet har områder spredt i hele landet, også i hovedstaden.

Forsøget på at splitte de praktiserende læger mellem by og land og at foreslå, at hver enkelt praktiserende læge ikke må bruge PLO til at forhandle for sig, men selv skal forhandle sine arbejdsbetingelser med myndighederne, må være et tegn på, at man ikke ønsker, at almen praksis fortsætter som det sunde, omkostningseffektive lag i sundhedsvæsenet, det har været indtil nu. Men hvorfor ændre noget, der fungerer?

Kritikken af almen praksis har altid lydt hul og dækker nok mere over ønsket om at få fat i magien og gevinsten i primærsektoren. Der er intet galt med strukturen i almen praksis, som er mere effektiv og billig end primærsektoren i vores nabolande. Problemet er den øgede mængde ældre og skrøbelige patienter, og at hospitalerne ikke har samme kapacitet som tidligere. Det er således dimensioneringen af almen praksis og ikke en omkalfatring af almen praksis, der er det logiske valg for et sundt primært sundhedsvæsen. Og det kan lykkes, ikke ved at ødelægge noget, der fungerer og har bevist sin stabilitet under det nuværende massive pres, men ved andre enkle tiltag.

Flere ældre

Problemet er den større efterspørgsel af sundhedsydelser pga. flere bekymrede og flere ældre borgere. Derfor må der uddannes flere geriatere, ansættes fastansatte læger på aflastnings- og genoptræningspladser (som reelt er satellithospitalsenge), og der må ses på, hvilke opgaver der kan overgå til kommunerne uden tab af sundhedsværdi. For eksempel kunne borgere gå direkte til kommunal behandling af angst og stress uden fysiske symptomer, fysioterapeuter kunne få lov til at se bevægeapparatsgener gratis (når problemet ikke er udløst af skade, eller der er faresignaler). Styrelsen for Patientsikkerhed kunne være mere tydelige om at reducere kravene til fremmøde hver tredje måned for ADHD-medicin og Wegovy. Disse opgaver tager meget tid både for patienter og klinikker.

Manglen på læger i yderområder, et samfundsstrukturelt problem, som det er blevet moderne at give lægerne skylden for, forstærkes yderligere, når der mangler læger. Efter overenskomstforhandlingerne i 2013 faldt 10% af de praktiserende læger fra; det bør politikerne have in mente ved vurdering af ændringer i almen praksis. Er der råd til mere frafald?

Den hemmelige opskrift på magien i almen praksis kan deles her: minimal brug af »kolde hænder«, begrænset antal møder og tidsforbrug på andet end patientbehandling, begrænset indtastningsarbejde og dokumentation. Små klinikker af selvstændige læger, der leder deres klinik selv (og ikke ledes af andre eller skal dokumentere deres ledelse), og tæt samarbejde med personale, der arbejder på delegation på det niveau, der synes forsvarligt i den enkelte praksis.

Konstruktionen af almen praksis har givet Danmark et velfungerende sundhedsvæsen gennem mange år. Tiderne skifter, men patienternes behov skifter ikke grundlæggende; de ønsker stadig menneskelig kontakt, samtale og undersøgelse, også selvom de er blevet flere, mere bekymrede og ældre. Det løses ikke med kunstig intelligens eller ved at bruge lægernes tid på kontrol, møder og flere sygebesøg. Det er ulogisk at tro, at denne konstruktion forbedres ved mere politisk styring, som svækker fagligheden og frarøver patienterne den nødvendige hjælp. Pas på: Magien vil forsvinde ved politiske indgreb, der ikke tager højde for sammenhængskraften i konstruktionen af almen praksis.