Sundhedsvæsenet bør reformeres fra grunden

Sundhedskommissionen bør prioritere en udbygning og bedre integration af det primære sundhedsvæsen. Her ligger nøglen til befolkningens sundhed og helbred. Derfor skal løsningen på kapacitetsproblemerne i sygehusvæsenet findes ved en udbygning og styrkelse af det primære sundhedsvæsen.

Den amerikanske sundhedsforsker Barbara Starfield (1932-2011) [1] har gennem sin forskning vist, at det primære sundhedsvæsen er grundlaget for befolkningssundheden. På tværs af landes sundhedssystemer viser hendes forskning, at det lokale arbejde udført af praktiserende læger, sundhedsplejersker, jordemødre, fysioterapeuter etc. i samarbejde med kommunale institutioner i form af forebyggelse og primær behandling skaber forudsætningerne for befolkningernes sundhed og dermed lav sygelighed. Kvaliteten af det specialiserede sygehusvæsen kan ikke påvises at have nogen betydning for de overordnede sundhed eller sygeligheden i befolkningen.

Lav børnedødelighed på Cuba

Barbara Starfield argumenterer for, at det er årsagen til, at et økonomisk tilbagestående land som Cuba har en lidt lavere børnedødelighed end USA. Cuba har et primært sundhedsvæsen, hvor praktiserende læger arbejder tæt sammen med speciallæger, sundhedsplejersker, hjemmesygepleje og sociale myndigheder, hvilket har skabt et finmasket sundhedsvæsen, der arbejder der, hvor borgernes lokalområde er. Så vores egne supersygehuse er en nødvendig forudsætning for, at vi kan tilbyde højt specialiseret behandling. Men ifølge Starfields forskning er det kvaliteten af primærsektoren, der er grundlaget for en sund befolkning med begrænset sygelighed. Så uden en veludbygget primærsektor med et højt behandlingsniveau vil sygehusene blive overbelastede pga. af en stigende sygelighed i befolkningen og af, at patienterne ikke vil kunne færdigbehandles i primærsektoren.

Behandlingssteder til multisyge

Et andet forhold, der udfordrer den danske sygehussektors kapacitet, er, at andelen multisyge patienter er stigende i befolkningen. Hvis ikke der skabes mere kapacitet i form af behandlingssteder i primærsektoren, der kan varetage behandlingen af denne patientgruppe, vil disse komplekst syge patienter i tiltagende grad belaste supersygehusenes belægnings- og behandlingskapacitet. Multisyge patienter passer ikke ind i et søjleopdelt specialesystem.

Kommissionen bør se på mulighederne for en opgradering af primærsektoren for at styrke folkesundhed og behandlingskvalitet. Sundhedssektoren er som forbundne kar. Primærsektoren servicerer over 95 % [2] af alle kontakter [3] til sundhedsvæsenet, og under 5% er i kontakt med sygehusene. Derfor er det essentielt, at der sker en styrkelse og udvikling af primærsektoren, således at der kan ske en konsolidering og kvalitetsudvikling af klinikker og samarbejde mellem aktørerne i primær- og sekundærsektoren. Det vil være forudsætningen for, at befolkningen får en bedre sundhedstilstand, mere lighed i sundhed.

I British Columbia (Canada) og i Skotland har man revitaliseret sundhedssystemet ved at reformere det »fra bunden«. Her har man nedsat lokale sundhedsråd bestående af patienter, sundhedsprofessionelle, politikere og embedsfolk, som diskuterer og formulerer lokale løsninger for fremtidens sundhedsvæsen. Resultatet har indtil nu været sundhedssystemer, der er mere effektive, fungerer med større tilfredshed for brugerne og har et lavere ressourceforbrug.

Indsatsområder

Man kan overveje følgende indsatsområder:

• Større volumen i primærsektoren i form af flere praktiserende læger og speciallæger er en grundlæggende betingelse for løsningen på kapacitetsproblemerne i sundhedsvæsenet i almindelighed og i sygehussektoren i særdeleshed. I langt de fleste tilfælde behandles almindelige sygdomme bedre og billigere i primærsektoren. Så der er både en kvalitetsmæssig og kapacitetsmæssig gevinst ved denne prioritering. Samtidig er et lokalt sundhedsvæsen, der er tilpasset den aktuelle demografi, langt mere effektivt end et centraliseret behandlingstilbud bygget op efter generelle standarder.
• Der ligger et stort potentiale i bedre integration, tværfagligt samarbejde og tydeligere samarbejdsrelationer i det primære sundhedsvæsen. Der er flere low budget-løsninger, der ligger lige for. F.eks. sammenslutning af speciallæger, hjemmesygepleje og psykologer i grupper i samarbejdende netværk med de praktiserende læger. Selv komplekse kliniske problemstillinger ville kunne klares ved hjælp af multidisciplinære teams i primærsektoren (MDT).
• Lokale diagnostiske enheder drevet i samarbejde mellem de praktiserende læger og MDT vil kunne aflaste henvisningspresset til supersygehusene betydeligt. En styrkelse af den faglige kvalitet og kapacitet vil medføre, at patienternes tilstand er mere afklaret, inden de eventuelt henvises til sygehusbehandling.
• Et mere differentieret lokalt sundhedsvæsen: Der bør skabes lokale sundhedsråd, der har indflydelse på prioriteringer og udvikling af sundhedstilbuddene på lokalt niveau.

Primærsektoren er motoren

Det kan undre, at man ikke for længst er begyndt at revitalisere sundhedsvæsenet fra dets basis, når nu det videnskabeligt er påvist, at det er primærsektoren, der er motoren i et moderne sundhedsvæsen. Årsagen er formentlig, at denne viden om styrken i et differentieret lokalt sundhedsvæsen er svært forenelig med den rationaliserings- og centraliseringstankegang, der har præget det offentlige administrative system de sidste 20-30 år. Strukturreformen og sygehusreform 2007 er begge er skabt på dette rationaliseringstankegangens fundament.

I de år, der er gået siden regionernes tilblivelse, har man fra regional side forsøgt at revidere forløbene i sygehusvæsenet, således at de nu er diagnosestyrede. En sådan opbygning hviler på en reduktionistisk forestilling om, at kender man blot sygdommens årsag (diagnosen), kan man tilmelde patienten til et i forvejen beskrevet behandlingsforløb (forløbsplan), hvor tidsramme, mandetimer, indlæggelsestider og pris er velbeskrevet. En sygdomsopfattelse, der til nød kan anvendes på enkeltorganlidelser som galdesten, akut myokardieinfarkt, cancersygdomme etc. Problemet er blot, at de fleste sygdomme ikke er enkeltorganlidelser, men komplekse sygdomme, hvor flere organsystemer er dysfungerende, og/eller at sygdommen har social-psykologisk forankring. Ovennævnte diagnosestyrede sygdomsopfattelse kan derfor virke inhuman, idet mange sårbare og multisyge patienter bliver nomader i et sundhedssystem, der ikke er indrettet til dem. Deres sygdomsprofil er netop en kompleks cocktail af sociale, psykologiske og somatiske forhold, og derfor passer de ikke i et diagnosestyret sundhedssystem. Det er et alvorligt problem, når nogle af de mest sårbare patienter ikke får adgang til specialiserede sundhedsydelser.

Kun en kliniker i kommission

Det er et paradoks, at i primærsektoren, hvor hovedparten af patientkontakterne foregår, har der været en tilbagegang af antallet af læger, medens antallet af læger i sygehussektoren siden regionernes tilblivelse er øget med en faktor to [3]. I stedet for at udvikle primærsektoren har man fra regionernes side i flere år forsøgt at styre området med økonomilofter over faggruppernes aktiviteter. Det vil sige, at både praktiserende læger, speciallæger, psykologer og andre har fået begrænset deres aktiviteter. Som nogle økonomer påpeger, er det kontraproduktivt at lægge et økonomiloft over aktiviteter, som man gerne vil have fremmet. Derfor kan regionsadministatorernes beklagelser over manglen på praktiserende læger tages med et stort gran salt.

Hvis man følger den videnskabelige evidens, der er om styrken ved et stærkt primært sundhedsvæsen og et sekundært sundhedsvæsen, der er tæt integreret i samarbejdet med denne basis, bør prioriteringerne i sundhedsvæsenet ændres grundlæggende. I denne sammenhæng kan det være en hindring, at der i Sundhedskommissionen kun sidder en kliniker; praktiserende læge Mogens Vestergaard. Man kan frygte, at kommissionen, der næsten udelukkende består af administratorer og forskere, vil koncentrere sig om strukturelle forhold i sygehusvæsenet såsom ledelse, økonomistyring, rationalisering, patientforløb i sygehussektoren etc. uden at løfte blikket og se på sundhedssektoren som en helhed og dermed nødvendigheden af en stærk primærsektor sekunderet af en velintegreret sygehussektor.