Garne et al anfører, at de har påvist, at vore estimater om overbehandling [1] ikke siger noget om hverken overdiagnostik eller overbehandling, fordi vi ikke har taget højde for lead-time (fremrykkelse af diagnosetidspunktet). Vi har imidlertid taget højde for lead-time.
Vi afstod fra at kommentere Garne et. al's »enkle model« [2], hvor de antager en lead-time på tre år, netop fordi den er for enkel og derfor ikke er et argument mod vore estimater. Et af problemerne med modellen er, at den ikke inddrager betydningen af observationsperiodens længde. Overdiagnostik kan bestemmes helt præcist i et stort randomiseret forsøg, hvor kvinderne følges, indtil de alle er døde, og hvor der ikke foretages screening i kontrolgruppen [3]. Det betyder, at jo længere et randomiseret forsøg løber, jo mere præcist kan man estimere overdiagnostikken, og jo mindre betydning har lead-time som biaskilde.
Vi har tidligere omtalt, hvorfor der er noget fundamentalt galt med de lead-time-modeller, der bevirker, at nogle forskere når til den konklusion, at der ikke er særlig meget overdiagnostik [3]. Vi har derfor taget højde for lead-time på en anden måde. Hvis der ikke er overdiagnostik, skal der naturligvis være et fald i incidensen af brystkræft hos de ældre kvinder, der ikke længere screenes, og dette fald bør svare til incidensforøgelsen, mens screeningen foregår. Endvidere vil man observere et større fald i postscreeningsincidensen, jo længere lead-time er. Vi henviser til Cochrane-review'et [4], fordi det her - men også andetsteds [1, 3] - er beskrevet, at man alligevel kun har set et mindre kompensatorisk fald efter 70-års-alderen i observationelle studier fra de lande, inklusive Danmark, hvor sådanne data foreligger.
Det randomiserede forsøg fra Malmö er velegnet til at belyse overdiagnostik, fordi den randomiserede fase varede ni år, og incidensen af brystkræft blev fulgt i 15 år, efter forsøget stoppede. Der er dog det problem, at overdiagnostikken undervurderes, fordi kvinderne ikke var randomiseret i hele perioden, fra de var 50 år, til de var 70 år gamle, og fordi der er så lang opfølgning uden screening i forhold til randomiseringsperioden (der bliver jo ved med at opstå nye kræfttilfælde i begge grupper i denne lange periode). Når man korrigerer for, at 24% af kvinderne i kontrolgruppen blev screenet, får man en overdiagnostik på 25% [5], som vel at mærke altså er undervurderet. Også i det canadiske forsøg blev en fjerdedel af kvinderne i kontrolgruppen screenet trods randomiseringen, men alligevel viste disse to forsøg tilsammen en overdiagnostik på 30% [4], selv når man ikke justerer for den nævnte »kontaminering«.
Der er derfor solid evidens for betydelig overdiagnostik, og estimatet på 30% [4] er endda nok snarere i underkanten end i overkanten [1].
