Vi værdsætter kommentaren til vores statusartikel om mandlig omskæring (MO) som hiv-forebyggende tiltag [1]. Vi mener dog, at det tydeligt fremgår af såvel teksten som oversigtsskemaet i artiklen, at vi ikke betvivler den direkte effekt af MO som hiv-forebyggelse, men derimod stiller spørgsmålstegn ved betingelserne for en succesfuld implementering. Her vil vi især nævne, at det ikke er klart, hvorledes man vil allokere de nødvendige resurser til implementering af MO-programmer uden at svække andre sektorer i de i forvejen hårdt belastede sundhedssystemer.
Det er desuden velkendt, at resultaterne af randomiserede, kontrollerede studier (RKS), hvor man bestræber sig på at opretholde en ensartet kvalitet i hele forløbet, ikke nødvendigvis lader sig reproducere i virkelighedens interventionsscenarier på grund af problemer med den eksterne validitet [2, 3]. I tilfældet med de tre RKS, som danner udgangspunkt for de kommende MO-programmer, må man antage, at rådgivningen om hiv-risiko for omskårne mænd var af høj kvalitet. Da det er de enkelte lande, som implementerer MO-programmer, kan man forvente en stor variation i kvaliteten og forløbet af den nævnte rådgivning, hvilket vil påvirke effekten. Dette gælder i særdeleshed MO, som vil finde sted i den hastigt voksende private sektor. At matematiske modeller indikerer, at nettoeffekten af MO-programmer - på trods af øget risikoadfærd blandt omskårne mænd - stadigvæk vil være af betydning, mener vi ikke kan bruges som argument for at undlade at udføre real world-pilotstudier, som ikke bygger på stringente RKS-protokoller. At begrænse sin fremtidige monitorering af risikoadfærd og andre aspekter til de områder, hvor de tre RKS er udført, vil af førnævnte årsager ikke løse problemet med generaliserbarheden af de relevante resultater.
Vi vil fremhæve, at selv om effekten ikke påvirkes markant af en højere risikoadfærd blandt omskårne mænd, vil ubeskyttet sex føre til en højere forekomst af uønsket graviditet og flere kønssygdomme, samt at MO-programmer utilsigtet kan modvirke tiltag i forbindelse med kondom-promovering. Det er desuden uheldigt, at man kun kan tilbyde MO til hiv-negative mænd, da MO eller mangel på samme kommer til at signalere henholdsvis hiv-negativ og hiv-positiv status. Det første fænomen kan fremme risikoen for ubeskyttet sex med en hiv-smittet omskåret partner, og det andet kan skabe stigmatisering.
I fraværet af pilotstudier, hvor såvel rekruttering og rådgivning som operationer varetages af de lokale sundhedssystemer og ikke af et forskningshold, er det for tidligt at udtale sig om, hvorvidt MO-programmer kan implementeres uden at påvirke folkesundheden negativt på en række væsentlige punkter. På trods af, at MO har et lovende potentiale som hiv-forebyggelse, vil vi hermed fastholde vores oprindelige synspunkt om, at »afstanden fra forskning til forebyggelsesprogram virker bekymrende kort«.
