> Svar:

Asbjørn Hróbjartsson & Peter Gøtzsche (H&G) har ovenfor kritiseret min præsentation af deres Cochrane-bedømmelse [1].

Med kritikken af studiegrundlagets egnethed mener jeg blot, at det må være en fordel, at de undersøgelser der analyseres, har som primært mål at undersøge placeboeffekten. Mine bemærkninger til den anvendte metaanalyse har som udgangspunkt, at »den enkelte metaanalyse har til formål at skabe så megen klarhed som muligt over alle de randomiserede forsøg, der foreligger om en given behandling« [2] af en given klinisk tilstand. Af de randomiserede forsøg, der indgår i Cochrane-oversigten, er 39 af i alt 48 analyser udført på grupper med mindre end tre randomiserede forsøg, heraf er 30 udført på undersøgelser med kun én gruppe. Disse smågrupper kan naturligvis ikke metaanalyseres, men får alligevel en samlet statistisk vægt i hele oversigten på henholdsvis 61% og 38% for undersøgelser med binære og kontinuerlige effektmål svarende til 4.112 patienter ud af materialets 8.525 patienter. Jeg mener ikke, det er hensigtsmæssigt at inddrage disse småundersøgelser i den samlede Cochrane-oversigt.

Ser man på arten af placebointerventioner, og anvender man som eksempel materialets største metaanalyse, nemlig af de 27 undersøgelser over placebos effekt på smerte, går min kritik på, at de anvendte placebobehandlinger ikke repræsenterer en given eller ensartet behandling. Placebo består her af laktosetabletter, creme, injektioner, infusioner, manipulationer, falsk akupunktur, slukket ultralydsapparatur, samt påvirkninger af pædagogisk, psykologisk eller suggestiv art. Hertil kommer, at de behandlede smerteudløsende tilstande har vidt forskellige årsager: tandudtrækning, thorakotomi, RA, OA, rygsmerter og laserbehandling, smerter efter herpesinfektion og i forbindelse med neuralgi, migræne og venepunktur. Det, jeg stiller spørgsmålstegn ved, er: Egner dette uensartede materiale sig som objekt for metaanalyse? Samme problem gælder for flertallet af de analyser, der beskæftiger sig med mere end tre randomiserede forsøg.

Det er ikke mig, der opstiller nogen tese om »the powerless placebo«. Min bemærkning om H&G's nye tese har sigte på titlen (godt nok med spørgsmålstegn) på deres grundlæggende arbejde [3]. Indtrykket forstærkes af, at forfatterne som nævnt arbejder videre med denne problematik ud fra samme metodologi.

Jeg mener ikke, at læge-patient-forholdet som sådan har betydning for placebobehandlingen, men nok for placeboeffekten forstået som »en terapeutisk effekt af hele behandlingssituationen, inklusive læge-patien- forholdet« [2]. Placebo uden terapeut er som stok uden dirigent. Empati, meningsfuldhed, forståelse og en positiv attitude er som bekendt bivirkningssfrie egenskaber ved læge-patient-forholdet og formodes endda at fremme den terapeutiske proces [4]. Placebobehandling er noget læger tyer til, når de mener, der ikke er effekt af eller grund til at benytte medicin. Den er en slags alternativ behandling, endnu uden videnskabeligt grundlag. Man må derfor håbe på design af nye randomiserede kliniske undersøgelser med det primære mål at undersøge placeboeffekten.