> Svar:

En diskussion om betimeligheden af fortsat anvendelse af mesalazin ved behandling af patienter med Crohns sygdom er tilsyneladende relevant [1]. Om end jeg er enig i, at Crohn's disease activity index (CDAI)-score ikke giver en fuldstændig beskrivelse af sygdomsaktiviteten hos patienter med Crohns sygdom, udgør ændringer heri dog den primære effektparameter i både de omtalte og talrige andre forsøg. I overensstemmelse med videnskabelig konsensus definerer Det Europæiske Lægemiddelagentur terapeutisk respons som en reduktion af CDAI på 70 point og remission som en absolut værdi af CDAI < 150 (www.emea.eu.int/pdfs/human/ewp/ 228499en. pdf). CDAI er altså accepteret som det mindst dårlige mål.

I relation til ovenstående mål er mesalazins absolutte reduktion i den relevante intention-to-treat-analyse blot 63 point, og den statistisk signifikante forskel fra placebo på 18 point er uden klinisk relevans. Det fremgår endvidere ikke, hvorvidt effekter på sekundære effektparametre, herunder direkte mål for den inflammatoriske aktivitet, understøttede den påviste forskel. Remissionsrater er ikke angivet.

Når effekten er så lille som i de refererede undersøgelser, kan hverken protokollerede eller post hoc-subgruppeanalyser tillægges afgørende værdi. Hvis man formodede, at behandlingen kunne have effekt i en subpopulation af Crohn-patienter, måtte den relevante population gøres til genstand for kontrollerede forsøg, før man kunne påberåbe sig en evidensbaseret behandlingsindikation. Anførelse af den anvendte effektparameter som usikker og antydning af manglende sygdomsaktivitet som forklaring på den manglende effekt må betragtes som spekulation. De nu delvist publicerede arbejder inkluderede netop patienter med sygdomsaktivitet med det formål at dokumentere effekten af mesalazin på denne.

I de britiske retningslinjer for behandling af inflammatorisk tarmsygdom [2] anføres det, at »while this confirms that Pentasa 4 g/day is superior to placebo in reducing CDAI

[in active Crohn's ileocolitis], the clinical significance is not clear«. Meningen med denne mere diplomatiske formulering synes ikke at være forskellig fra min konklusion og ledere i førende gastroenterologiske tidsskrifter, nemlig at den påviste effekt er uden klinisk betydning hos patienter med Crohns sygdom. Mesalazin indgår ikke længere i behandlingsalgoritmerne for Crohns sygdom [3], hverken ved mild til moderat aktiv sygdomsaktivitet eller som remissionsbevarende behandling.

Ferring kritiserer mig for selektiv dokumentation og for at anbefale patienter at seponere en for dem effektiv behandling [4]. Formålet med mit indlæg var at gøre opmærksom på hidtil ikkepublicerede resultater og andre væsentlige, randomiserede og kontrollerede forsøg, der tilsammen rejser alvorlig tvivl om evidensen for de etablerede indikationer for mesalazinbehandling af patienter med Crohns sygdom. Om noget afspejler dette vel en ikkebiased tilgang. Jeg gør opmærksom på, at en systematisk gennemgang af den bedste evidens, hvori der indgår en metaanalyse af randomiserede, placebokontrollerede forsøg, ikke støtter indikationen Crohns sygdom [3].

Mesalazin er et sikkert lægemiddel, men mesalazins værdi ved behandlingen af Crohns sygdom afhænger af balancen mellem risiko og effekt (samt pris). Med reference til Ferrings fortsatte anbefaling af mesalazin [4] støtter den foreliggende, bedste evidens ikke indikationen [3]. Ferring kunne hjælpe klinikerne ved at offentliggøre alle data fra de to randomiserede forsøg, så vi bedre kunne forklare patienterne vore terapeutiske dispositioner.