Disceptando plerique prudentiam alunt*
Det fornemme ved rubrikken International forskning er, at aktuel viden bringes til debat i Ugeskriftets spalter, og at den efterfølgende dialog mellem kolleger forhåbentlig fører til indsigt. Derfor skal den anden part naturligvis også høres: altera pars et audiatur. Vi takker derfor for Schønheyder et als svar på vores indlæg om aminoglykosider (AG) til kritisk syge patienter [1].
Vi kan godt forstå, at begreberne kritisk sygdom og sepsis kan virke forvirrende. Ved kritisk sygdom forstås tilstande med høj mortalitet, hvor umiddelbar terapi uden forsinkelse reducerer mortaliteten. Heri er omfattet sepsis, svær sepsis og septisk shock.
Den evidens, der i øjeblikket lægges til grund for antibiotikastrategi til patienter med septiske tilstande, er, at tidlig bredspektret antibiotikabehandling reducerer mortaliteten ved sepsis [2], og at sekundært skift til mere dækkende antibiotika, efter svar på dyrkning og resistens, ikke ændrer på mortaliteten [3]. Rammes ved siden af, øges mortaliteten.
For nogle år siden blev publiceret en sammenlignende dansk undersøgelse af fire intensivafdelingers respons på antibiotikabehandling [4]. Der fandtes ingen association mellem stort antibiotikaforbrug og reduceret antibiotikafølsomhed. En af de indgående intensivafdelinger, som var en stor bruger af aminoglykosidantibiotika, havde mange positive E-coli- dyrkninger, hvorimod en anden afdeling hverken havde resistensudvikling eller væsentlige positive dyrkningssvar, netop fordi der anvendtes carbapenem som primær kortvarig terapi til kritisk sygdom.
Men det allervæsentligste ved antibiotikaterapi er ikke at undgå resistensudvikling, men at reducere den for sepsis alt for høje mortalitet uden at øge organdysfunktionen. Tidlig aggressiv bredspektret antibiotikaterapi til den septiske patient øger imidlertid ikke resistensudviklingen. En væsentlig faktor til udvikling af resistens er derimod antibiotikaunderdosering og langvarig behandling.
Schønheyder et al anfører, at rationel AG-terapi en gang dagligt reducerer nefrotoksiciteten, men som vi refererer i artiklen [1], forekommer nefrotoksicitet alligevel på trods af doseringsmåden. Vi har derfor valgt helt at undlade AG-terapi på intensivafdelingen på Rigshospitalet, fordi lægemiddelinduceret nefrotoksicitet bør være en 100% undgåelig komplikation. De fleste patienter med sepsis har i forvejen moderat eller manifest renal dysfunktion. Det er væsentligt, fordi den kritisk syge patient ikke dør med, men af renal dysfunktion [5], og at den septiske patient i forvejen har en betydelig dødelighed [6]. Der kan være mange synspunkter på systemisk anvendelse af AG, men det er vores valg, helt i overensstemmelse med den internationale tendens og den citerede metaanalyse omfattende 7.000 intensivpatienter [7], at undlade AG til kritisk syge patienter med eller uden sepsis. Det er urimeligt at vælge en potentiel nefro- og ototoksisk antibiotikastrategi, når der siden indførelsen af AG er opfundet lægemidler, der er lige så effektive og uden de anførte bivirkninger.
Derimod anvender vi gerne AG som lokal terapi, f.eks. som inhalation ved visse pneumonier og oral dekontaminering for at forebygge pneumoni, men det er fortsat vores holdning, at systemisk AG-terapi ikke skal anvendes til kritisk sygdom.
Frimodt-Møllers debatoplæg er inden for svarperioden kommet i hele to udgaver. Vores svar til Schønheyder et al dækker de fleste af kommentarerne i Frimodt Møllers indlæg. Supplerende skal det bemærkes, at det er klart, at metaanalyser ikke er bedre end de i analysen indgående artikler, og at mange videnskabelige undersøgelser ofte er underdimensionerede, er velkendt. Sådan er dilemmaet i den kliniske virkelighed med en afvejning af effekt versus organtoksicitet, helt som det fremgår af ovenstående redegørelse.
* Ved at debattere styrker de fleste mennesker deres indsigt.
