> Svar:

Tak for interessen vedrørende Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for Unipolar depression [1], som blev offentliggjort i november 2007 og levede en relativt upåagtet tilværelse, indtil Dagens Medicin (DM) skrev en stort opsat artikel om visse mindre delaspekter af programmet [2]. En artikel, som blev til ud fra flere interview med bl.a. undertegnede som formand for arbejdsgruppen bag referenceprogrammet. Ved en yderst beklagelig fejl fik jeg imidlertid ikke mulighed for at gennemlæse artiklen, før den blev trykt. Derfor er artiklen efter min mening vinklet, så visse aspekter er ude af proportion. Overskrifterne, som var de mest vildledende, har hverken jeg eller journalisten haft mulighed for at godkende. Desværre har artiklen fuldt forståeligt stødt en række kolleger, fordi man følte, at der atter blev sendt nye opgaver i hovedet på almen praksis uden de fornødne resurser.

Som anført i referenceprogrammet er de bagvedliggende argumenter for at overveje screening for depression blandt mennesker med bestemte somatiske lidelser dels, at depression er overordentligt hyppig ved disse lidelser, dels at disse patienter i forvejen opsøger deres egen læge i højere grad end andre, der har samme somatiske sygdom og ikke er deprimerede. Hertil kommer, at prognosen for en række somatiske sygdomme (f.eks. apopleksi og myokardieinfarkt) er langt alvorligere, hvis man er deprimeret, end hvis man ikke er det [3-5]. En nuanceret og kort gennemgang af evidensen for screening er tidligere publiceret i Ugeskriftet [6].

Andreas Lundh (AL) anfører i sit læserbrev, at de grupper, der skal screenes, er estimeret til at omfatte ca. 1. mio. mennesker. Dette tal står for DM's regning og stammer ikke fra referenceprogrammet. AL anfører, at resursebelastningen ved dette er overkommelig, fordi det blot drejer sig om at udlevere et spørgeskema.

Dette synspunkt er - hvor interessant det end kan forekomme - heller ikke nævnt i programmet. Tværtimod skriver vi, at screening kan gribes an på flere forskellige måder, og at både screening og behandling forudsætter en ganske betydelig resursetilførsel til almen praksis. Ikke mindst fordi der i dag ikke i fuldt omfang er mulighed for tilskud til kognitiv terapi, hvilket vi anbefaler i programmet. En glimrende og let tilgængelig vejledning på området er i øvrigt allerede i 2001 publiceret af Dansk Selskab for Almen Medicin [7], hvor man nævner screening af de samme risikogrupper, som nævnes i referenceprogrammet.

Derefter nævner AL et regneeksempel, som, hvis det var rigtigt, unægtelig ville være en god indvending mod vores anbefalinger af screening. AL antager således, at prævalensen af depression i risikogrupperne er ca. 10%. Tværtimod argumenterer vi i referenceprogrammet for, at prævalensen er langt højere, men anfører loyalt de meget store usikkerheder, der er på visse af tallene. AL mener så at vide, at vi anbefaler screening med WHO-5, hvilket utvivlsomt vil medføre et stort antal falsk positive, hvorfor vi da også udtrykkeligt skriver i referenceprogrammet, at diagnosen, uanset hvilken metode man bruger til at screene, skal bekræftes ved brug af ICD-10-kriterierne. Der er således udtrykkeligt ikke tale om, at diagnosen bør forsøges stillet med WHO-5. Gennemlæsning af kapitel 4 i referenceprogrammet vil vise dette.

AL slutter af med at gentage, at vi skulle mene, at 20% af befolkningen skal screenes. Et synspunkt han formentligt har fra den nævnte artikel i DM men ikke fra referenceprogrammet.

Endelig blander AL den standende debat om effektiviteten af antidepressiv medicin ind i argumenterne for og imod screening. For det første mener vi, at denne vigtige debat fortjener særskilt opmærksomhed, som den afsatte plads til dette indlæg ikke tillader.

Dernæst kan vi ikke lade være med at blive forstemte over den selektive debat, der er rejst. Andre kapitler end det om screening understreger, at nogle mennesker slet ikke skal behandles men evt. have støttende samtaler i almen praksis, og atter andre bør behandles med psykoterapi. Synspunkter, som faktisk også er refereret i DM.

Jens Gerhard Jensen (JGJ) har ud fra artiklen i DM fundet anledning til at stille en række spørgsmål. Svaret på flere af disse findes nemmest ved læsning af referenceprogrammet, idet den nævnte avisartikel ikke er velegnet til at være udgangspunkt for faglig debat.

JGJ spørger til, hvilke undersøgelser vores anbefalinger hviler på. Det vil være for omfattende at gennemgå evidensen her, men det kan nævnes, at litteraturlisten er på over 330 referencer, og at NICE-rapporten og SBU-rapporten [8, 9], som referenceprogrammet også hviler på, omfatter gennemgang af flere tusind originale undersøgelser.

En massiv dokumentation, som referenceprogrammet forhåbentligt er en god og letlæst introduktion til og oversigt over.

Selv om JGJ finder det absurd, er det faktisk veldokumenteret, at mange mennesker med depression ikke får sufficient medikamentel eller psykoterapeutisk behandling [1], hvilket har alvorlige konsekvenser for dem og deres pårørende. Som speciallæge i psykiatri, der undersøger mennesker mhp. helbredsbetinget førtidspension, er det ikke en usædvanlig oplevelse at se patienter, der således er opgivet af deres læge efter et ganske kort og insufficient forsøg på behandling.

Sådanne oplevelser kan man vælge at resignere over for, til stor skade for disse mennesker, eller man kan forsøge at tilvejebringe lettilgængelig evidens til kolleger og beslutningstagere i håbet om, at det vil højne niveauet for hele området. I kapitlet om sundhedsøkonomi har vi desuden peget på, at selv om dette umiddelbart forudsætter resursetilførsel, vil bedre diagnostik og behandling nationaløkonomisk være en god forretning, da depressionssygdommen koster det danske samfund over 10 mia. DKK om året [10], for slet ikke at tale om den lidelse, som patienter og pårørende kan spares for.

1. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen, 2007. Kan downloades fra www.dpsnet.dk
2. En million danskere skal screenes for depression. Dagens Medicin, 7. marts 2008.
3. Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosom Med 1996;58:99-110.
4. House A, Knapp P, Bamford J et al. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month. Stroke 2001;32:696-701.
5. Ramasubbu R, Patten SB. Effect of depression on stroke morbidity and mortality. Can J Psychiatry 2003;48:250-7.
6. Kessing LV, Bech P. Screening og case finding-instrumenter for depression - resultater af et Cochrane-review. Ugeskr Læger 2006;168:3412-5.
7. Diagnostik og behandling af depression. Vejledning fra Dansk Selskab for Almen medicin. København: DSAM, 2001.
8. NICE Technology Assessment Report. Depression: management of depression in primary and secondary care - NICE guidance. London: National Institute of Clinical Excellence, 2004.
9. Åsberg M, Bengtsson F, Hagberg B et al. Behandling av depressionssjukdomar. SBU-rapport; 166/1-3. Stockholm: SBU - Statens beredning för Medicinsk Utvärdering, 2004.
10. Andlin-Sobocki P, Jönsson B, Wittchen HU et al. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005;12(suppl. 1):1-27 .