> Svar:

Tak til Alberdi & Rosenbaum for deres indlæg, hvori de retter kritik for »klinisk snæversyn« mod Sundhedsstyrelsens to nyligt udsendte referenceprogrammer for angstlidelser og unipolar depression. De hævder, at evidensen for psykodynamisk korttidsterapi og »nedre niveauer i evidenshierarkiet« overses. Svaret her omhandler alene referenceprogrammet for angstlidelser [1].

I indlægget fremhæves en nylig metaanalytisk oversigt, hvori det konkluderes, at manualbaseret, ekspertudført psykodynamisk korttidsterapi har effekt over for en række specifikke lidelser på linje med andre terapiformer, herunder kognitiv adfærdsterapi [2]. Imidlertid omhandler kun to af oversigtens 17 studier angsttilstande (det ene, Bögels et al fra 2003, er fortsat ikke offentliggjort).

Dertil gøres opmærksom på en helt ny undersøgelse med 49 patienter med panikangst/agorafobi, hvor man fandt væsentligt bedre virkning af et særligt 24-sessioners psykodynamisk behandlingsprogram end af afspændingstræning [3]. Undersøgelsen omtales i referenceprogrammet [1, s. 71], selv om den er offentliggjort efter afsluttet littera-tursøgning. Disse få og små undersøgelser giver dog ikke anledning til ændring af referenceprogrammets hovedkonklusioner.

Langt de fleste praktiske beslutninger i psykiatri og klinisk psykologi må baseres på plausibilitet. Der er imidlertid bred konsensus om, at besvarelsen af det overordnede spørgsmål om behandlingsmetoders effekt bedst sker ud fra randomiserede kontrollerede forsøg [4, 5]. Normalt vil man foretrække behandlinger med sikkert dokumenteret effekt frem for behandlinger med usikker virkning, hvilket er i såvel patienternes som offentlighedens interesse.

Spørgsmålet om muligheden for at generalisere forskningsresultater til almindelige kliniske forhold omtales i referenceprogrammet. Det konkluderes, at den nuværende forskning tyder på tilsvarende effektstørrelser i naturalistiske studier af klinisk brugbarhed som i de kontrollerede studier af effekt [1, s. 70].

Lidelsens sværhedsgrad og omfanget af komorbiditet forudsiger almindeligvis dårligere sluttilstand for patienter efter korttids kognitiv adfærdsterapi, hvilket evt. kan begrunde længerevarende psykoterapi, herunder også psykodynamisk terapi, især i tilfælde af komorbid personlighedsforstyrrelse [1, s. 85].

Det er en udbredt misforståelse, at evidensbaseret behandling falder for ideen om, at one size fits all. Evidensbaseret medicin består i »integrationen af den bedste forskning med klinisk erfaring og patientens værdier« [4, s. 1].

I referenceprogrammet anføres: »Det er i sidste instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation - ud fra videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker.« [1, s. 11].