> Svar:

Tak til Peter Marckmann for kommentarerne til DANAMI-2-undersøgelsen. Peter Marckmann anfører korrekt, at DANAMI-2-undersøgelsen ikke viste en signifikant reduceret dødelighed i PCI-gruppen [1]. Det var heller ikke formålet med DANAMI-2. Hovedendepunktet i DANAMI-2-undersøgelsen var et kombineret endepunkt af død, nye blodpropper i hjertet samt invaliderende slagtilfælde. Hypotesen var, at primær PCI-behandling sammenlignet med trombolyse ville reducere alle tre delendepunkter. Vi forventede ikke, at noget enkelt delendepunkt ville falde signifikant ud [2]. Der var en højsignifikant (p<0,001) reduktion af det kombinerede endepunkt, og primær PCI reducerede alle tre delendepunkter signifikant for nye blodpropper. Dermed var studiets centrale hypotese belyst i overensstemmelse med protokollen og de statistiske styrkeberegninger [1-2], Den store gevinst ved primær PCI for patienter randomiseret på henvisende hospitaler var baggrunden for, at studiets internationale etiske komite anbefalede at stoppe, før de i alt 1.900 planlagte patienter var inkluderet. Komiteen vurderede, at fordelen ved primær PCI var så betydelig, at det var uetisk af fortsætte randomiseringen.

Da DANAMI-2-undersøgelsen blev tilrettelagt i 1996-1997 blev det overvejet at gennemføre undersøgelsen som et mortalitetsstudie. De statistiske beregninger viste, at det ville være nødvendigt at randomisere ca. 5.000 patienter for at påvise en mortalitetsforskel. Et sådant studie ville tage ca. 10 år at gennemføre i Danmark, hvilket var urealistisk. Flere META-analyser, den seneste publiceret i 2003 med godt 7.000 patienter, har vist en højsignifikant mortalitetsreduktion efter primær PCI (fra 9% til 7% (p<0,0002)) [3]. Mortalitetsreduktionen på 2 procentpoint er identisk med resultatet i DANAMI-2-undersøgelsen for patienter randomiseret på henvisende hospitaler. At vise en tilsvarende mortalitetsreduktion efter trombolysebehandling sammenlignet med placebo har krævet randomisering af 15-20.000 patienter. Sådanne studier kan gennemføres af medicinalindustrien, som har betydelige økonomiske interesser i trombolysebehandlingen. DANAMI-2 var en non-kommerciel undersøgelse, som ikke rådede over tilsvarende økonomiske ressourcer.

I DANAMI-2 undersøgelsen blev der screenet 4.278 patienter, hvoraf de 1.572 blev inkluderet. Sammenlignet med tidligere studier er dette en meget høj inklusionsprocent og overgås næppe af noget tromboselysestudie, som vanligvis ikke rapporterer om antal screenede patienter. Det er naturligvis korrekt, at DANAMI-2-undersøgelsen kun udtaler sig om de patienter, der er studeret i undersøgelsen. Vi har imidlertid, i modsætning til de fleste andre studier, også redegjort detaljeret for eksklusionsårsagerne for de ikke-randomiserede patienter [2]. Peter Marckmann anfører, at blandt patienterne randomiseret til primær PCI blev 36 patienter behandlet med »primær trombolyse«. Det må bero på en misforståelse, idet det klart fremgår af DANAMI-2-artiklen, at disse patienter blev behandlet medicinsk (ikke med trombolyse).

Til slut anfører Peter Marckmann, at DANAMI-2-undersøgelsens overlevelsesdata ikke kan benyttes som argument for at fravælge trombolyse som den foretrukne behandling. Det har som nævnt heller ikke været formålet med DANAMI-2 at vurdere effekten på mortalitet, men på det kombinerede endepunkt. Vi synes imidlertid, at en mortalitetsreduktion ved primær PCI på 2 procentpoint (fra 8,5% til 6,5%) på de henvisende DANAMI-2 hospitaler afgørende taler til fordel for primær PCI. Mortalitetsreduktionen i DANAMI-2 er identisk med resultaterne fra den tidligere omtalte META-analyse.