Svar til »Smertebehandling ved total knæalloplastik«

I Ugeskrift for Læger-statusartiklen »Smertebehandling ved total knæalloplastik« giver Hald og Møller en gennemgang af evidensen bag smertebehandlingen ved total knæalloplastik (TKA) [1]. Forfatternes beskrivelse af regional analgesi i forbindelse med TKA forekommer dog unuanceret i forhold til klinisk praksis og litteraturen på området. Anvendelse af regional analgesi i form af perifere nerveblokader (PNB) som en del af den multimodale postoperative analgesi ved TKA er veldokumenteret og anvendes med succes på flere centre for TKA i Danmark.

I statusartiklens afsnit om lokal infiltrationsanalgesi (LIA) henviser forfatterne til den seneste PROSPECT guideline med en påstand om, at LIA medfører mindre påvirkning af muskelstyrken i benet i forhold til PNB og derved fremskynder den postoperative mobilisering [2]. Dette er dog et af flere eksempler på, at PROSPECT guideline ikke refereres korrekt. For det første beskriver PROSPECT guideline ikke en vurdering af muskelstyrke og mobiliseringsevne ved LIA sammenlignet med PNB, hvorfor denne konklusion ikke er underbygget. For det andet anvender en del af studierne i PROSPECT guideline femoralisblokade, som medfører paralyse af kvadricepsmusklen og herved svækker mobiliseringsevnen. Femoralisblokaden er derfor obsolet til smertebehandling efter TKA i Danmark og er erstattet af blokade af de perifere grene af femoralisnerven (primært sensoriske), som forsyner den anteromediale del af knæleddet; adduktorkanalblokade (AKB) eller trigonum femorale-blokade (TFB). Disse nerveblokader er analgetisk ligeværdige med en femoraleblokade og har i adskillige danske studier vist sig at være effektiv smertelindrende, samtidig med at mobiliseringsevnen bevares efter TKA [3, 4]. For det tredje anbefaler PROSPECT guideline ikke LIA, men kombinationen af AKB og LIA. For det fjerde beskriver PROSPECT guideline en bedre analgetisk effekt af AKB i forhold til LIA. Dette understøttes af andre danske studier, hvor PNB har vist større opioidreducerende effekt end LIA uden at kompromittere mobiliseringsevnen [5]. For det femte beskriver PROSPECT guideline stor heterogenitet mellem de inkluderede studier, hvilket medfører uklarheder om proceduren og det optimale volumen ved LIA.

I statusartiklens afsnit om PNB står det hen i det uvisse, hvorfor Hald og Møller fremhæver, at netop PNB ikke har vist at have effekt på indlæggelsestiden. Andre perioperative interventioner, herunder LIA, har heller ikke vist at have effekt på indlæggelsestiden, men har alligevel en gavnlig effekt på patientens forløb [2].

Hald og Møller konkluderer, at PNB ikke anbefales i Danmark som standard til smertebehandlingen ved TKA. Der mangler i særdeleshed belæg for dette udsagn. Forfatterne henviser til »Study protocol for discharge on day of surgery after hip and knee arhtroplasty from the Center for Fast-track Hip and Knee Replacement« af Lindberg-Larsen et al. Referencen er en protokolartikel og altså ikke en anbefaling af dansk standardbehandling for TKA. Protokolartiklen indleder endvidere med at slå fast, at »sammedagskirurgi kan ses som det ultimative mål for fast-track alloplastik«. Center for Planlagt Kirurgi på Silkeborg Regionshospital er det største TKA-center i Danmark. Som ved flere andre danske centre anvendes i Silkeborg multimodal analgesi inklusive TFB og plexus poplitea-blokade, men ingen LIA. I modsætning til omtalte protokolartikel viser den seneste opgørelse fra Silkeborg, at 36% af patienterne med TKA i 2023 kunne udskrives på operationsdagen. Gentofte Hospital, Danmarks tredjestørste TKA-center, anvender kombinationen AKB og LIA. Horsens Regionshospital har desuden oprettet et behandlingsregime med TKA i dagkirurgiske forløb efter samme regional analgesi-model som i Silkeborg. Det må betragtes som optimerede og effektive patientforløb.

Vi er flere anæstesiologer og kirurger, der ikke er enige i afsnittene om regional analgesi i ovennævnte statusartikel. Strategien for smertebehandlingen ved TKA bør baseres på klinisk praksis og litteraturen, hvor PNB har vist sin berettigelse.

Forfatterne er forelagt kritikken, men ønsker ikke at svare.