Systematiske helbredstjek

INTERESSEKONFLIKTER: 15% af forskningsomkostningerne til ADDITION-studiet vedr. screening for type 2 diabetes er givet som »unrestricted grants« af Novo Nordisk AS, Novo Nordisk Scandinavia AB, ASTRA Denmark, Pfizer Denmark, GlaxoSmithKline Pharma Denmark, SERVIER Denmark A/S and HemoCue Denmark A/. Jeg har de sidste 3 år modtaget honorar fra industrien for 2-3 diabetesforedrag årligt. Jeg har aktier i Novo Nordisk.

Anders Beich (AB) er en kendt debattør med stærke meninger om andres videnskabelighed og forskning, specielt når emnet er screening.

AB's indlæg rummer ikke nye synspunkter i forhold til hans tidligere kritik. Desværre refererer AB vores forskning og vores tolkning på en måde, som vi ikke kan genkende.

Vi finder derfor anledning til kort at resumere studiets formål, design, resultater og vores tolkning samt videre forskning vedrørende emnet helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis.

Formålet med Ebeltoftundersøgelsen var at kortlægge positive og negative effekter af i almen praksis at tilbyde helbredsundersøgelser og -samtaler med fokus på forebyggelse af hjerte-kar-sygdom. Da vi planlagde studiet i 1990/1991, var der ikke publiceret lignende randomiserede undersøgelser, hvorfor vi var ude af stand til at lave powerberegninger. Studiet kan bedst karakteriseres som et pragmatisk, randomiseret, eksplorativt studie, som i sagens natur ikke kunne foregå blindet. Deltagerne blev inviteret til at medvirke i en videnskabelig undersøgelse, som skulle belyse det angivne formål. Deltagerne blev primært randomiseret til at få/ikke få et tilbud om at deltage i undersøgelsen. De, der var randomiseret til at få tilbuddet, fik efter udfyldelsen af et omfattende spørgeskema om eget helbred og andre bio-psyko-sociale forhold besked om, hvilken af tre grupper, de var randomiseret til: 1) ikke yderligere tilbud (kontrolgruppe), 2) tilbud om en bred helbredsundersøgelse med skriftligt svar og en efterfølgende behovsbestemt, kort samtale med egen læge (deltageren skulle selv kontakte egen læge) og 3) samme helbredsundersøgelse og skriftlige svar som gruppe 2, men med tilbud om en samtale på 45 minutter med egen læge på et konkret og fastlagt tidspunkt. Helbredsundersøgelsen inkluderede: måling af højde og vægt, risiko for hjerte-kar-sygdom, måling af blodsukker, leverenzymer og nyrefunktion (kreatin- og urinkreatinin-ratio), synsprøve, høreprøve, lungefunktionsundersøgelse samt en simpel konditest. Det skriftlige svar gennemgik på letforståeligt dansk og uden løftede pegefingre den enkeltes muligheder for at forebygge eventuelle risikotilstande, og der blev oplyst om muligheden for en helbredssamtale med lægen. Efter fem år fik alle et tilbud om en helbredsundersøgelse med skriftligt svar og efterfølgende behovsbestemte samtaler, altså ikke et systematisk tilbud. Der var ikke signifikante forskelle i frafald mellem grupperne.

Hovedresultaterne: Initialt takkede 75% ja til at deltage. I løbet af de fem år havde 85% været til én eller flere helbredssamtaler. Efter fem år var der ikke signifikant forskel mellem de tre grupper på fremmødet til helbredsundersøgelsen. Efter fem år var andelen med høj eller meget høj risiko for hjerte-kar-sygdom ca. 10% i gruppe 1 og 2 mod ca. 18% i gruppe 3. Vi kunne ikke påvise sygeliggørelse. Der var ikke øget forbrug af konsultationer eller sygehusindlæggelser, og de sundhedsøkonomiske beregninger viste, at tilbuddet var omkostningsneutralt, dvs. at de samlede direkte og indirekte omkostningerne til gruppe 1 og gruppe 2 ikke var større end omkostningerne til gruppe 3. Der var også en meget beskeden forskel i beregnede vundne leveår til fordel for gruppe 1 og gruppe 2, størst i sidstnævnte gruppe.

Vi tolker resultaterne derhen, at der er et stort potentiale i forebyggende helbredsundersøgelser og -samtaler. Dermed ikke sagt, at vi kender effekterne eller udfordringerne ved at indføre helbredsundersøgelser og -samtaler i almen praksis som et landsdækkende, systematiske tilbud i 2011. Hvis en sådan indsats skal indføres, vil vi set fra et videnskabeligt synspunkt argumentere for at gennemføre nye undersøgelser af både effekten og indsatsens implementering.

Det kunne gribes an ved, at konceptet afprøves i et mindre antal kommuner, samtidig med at man arbejder på at forbedre de anvendte metoder for at optimere tilbuddet, så det dækker fleres behov og specielt socialt udsattes behov. Selve invitationen, helbredsundersøgelsens indhold og målgrupperne for tilbuddet kan formentlig optimeres. Vi vil gerne pointere, at helbredsundersøgelser og -samtaler ikke kan stå alene, men skal ses i en bredere ramme af forebyggelse, inkluderende strukturel forebyggelse. Vi arbejder helt konkret med at besvare ovennævnte spørgsmål i et samarbejde med Randers Kommune i årene 2112-2017. Andre kommuner har også vist interesse for deltagelse, og nogle få vil formentlig blive inddraget i arbejdet.

Korrektion af urigtige oplysninger i AB's indlæg:

Det er ikke korrekt, når AB skriver, at Ebeltoftundersøgelsen var planlagt som en 5- og 15-års-undersøgelse. Vi tog efter afslutningen af det femårige studie og med kendskab til resultaterne initiativ til en beskrivende 15-års-efterundersøgelse, som vi arbejder på at publicere. Undersøgelsen har ikke power til, at vi kan udtale os om effekten på totaldødeligheden, som det antydes i AB's indlæg.

AB skriver: »forskere undveg fra starten videnskabelig diskussion af deres resultater«. Vi har forelagt og diskuteret vores resultater på mange videnskabelige kongresser gennem årene. Alle resultater vedrørende Ebeltoftundersøgelserne er publiceret i videnskabelige tidsskrifter med peer-review, dvs. at resultaterne er diskuteret videnskabeligt med fagkyndige inden offentliggørelsen. Efterfølgende har vi efter bedste evne besvaret læserbreve i videnskabelige tidsskrifter og efter behov i dagspressen.

AB skriver: »... klagede Ebeltoftforskerne nu over kritikken til De Almenmedicinske Forskningsenheders bestyrelse«. Vi har aldrig klaget til De Almenmedicinske Forskningsenheders bestyrelse. Vi er tilhængere af og deltager gerne i en åben, saglig og videnskabelig debat.

AB skriver: »Glemte fakta om Ebeltoftprojektet og helbredssamtaler ...« med fire underpunkter. Vi har følgende kommentarer til de fire punkter, hvoraf ingen gengiver de faktiske forhold korrekt:

Ad 1): Hvordan AB kommer frem til, at »laboranter, der tog prøver, gav samme effekt«, forstår vi ikke. En sådan konklusion kan ikke drages på basis af studiets design.

Ad 2): Alle samtaler efter første samtale var behovsbestemte. Der var således ikke et stort behov for opfølgende samtaler, hvilket vi vurderer som positivt.

Ad 3 og 4): Besvaret ovenfor.

Det er korrekt, at vi ikke ved, om screening for type 2-diabetes er gavnlig. Dette har vi undersøgt i ADDITION-studiet, en international, prospektiv, randomiseret undersøgelse, hvor hovedresultaterne vil blive offentliggjort i The Lancet. Vi ser frem til en efterfølgende konstruktiv og saglig debat om dette emne.

Vi har efter bedste evne forsøgt at svare på essensen af den af AB rejste kritik, mens vi overlader det til læserne selv at vurdere de mere emotionelle og holdningsprægede dele af AB's indlæg og kritik.

Slutteligt skal det nævnes, at der i England er indført et systematisk tilbud om helbredsundersøgelser med fokus på screening for diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom. Beslutningen om at indføre dette tilbud er taget på baggrund af foreliggende evidens.

Artikler vedrørende Ebeltoft studiet kan findes på www.sundhedsprojekt-ebeltoft.dk.