At tage hinanden i hånden

Det følgende handler om hjælpen til omsorgssvigtede børn og unge men også om, hvordan traditionelt adskilte fagområder kan lære af hinanden på tværs af sundhedsvidenskab, socialforskning og psykologi.

Socialforskningen har trods mange undersøgelser stadig ikke svar på, hvordan man hjælper omsorgssvigtede børn og unge, så de ikke får de samme psykosociale problemer som deres forældre. Og der er stadig nogle læger og psykologer, som diagnosticerer omsorgssvigt og tilknytningsforstyrrelse som f.eks. motoriske og opmærksomhedsmæssige forstyrrelser (ADHD) eller som indlæringsforstyrrelser. De får støtte heri fra det officielle diagnosesystem, ICD-10, som ikke medtager årsagsforklaringer for disse forstyrrelser, men baserer diagnoserne alene på adfærdsbeskrivelse [1].

Her tror jeg, at socialforskerne kan lære af den sundhedsvidenskabelige tradition for at undersøge virkningen af medicin. Og jeg tror, at læger og (skole)psykologer kan lære af den klinisk-psykologiske tradition for at undersøge børns og deres families livshistorie og personligheder.

Dette vil jeg eksemplificere ved at argumentere for to hypoteser. Hypotese 1 siger kort, at måling af terapeutisk effekt bl.a. kræver en beskrivelse af terapiens aktive virkemidler, så vidt dette er muligt. Hypotese 2 siger kort, at et objektivt fund ikke altid viser entydigt tilbage til den lidelse eller det problem, der ligger til grund.

De fleste læsere vil nok indvende, at der ikke er tale om hypoteser men om elementær viden. Jo, men da denne viden ikke altid udmøntes i praksis, tager jeg mig polemisk den forsigtighed at formulere den som hypoteser.

Hypotese 1

I socialforskningen er der lavet mange undersøgelser af, hvordan foranstaltninger som f.eks. anbringelse uden for hjemmet virker på omsorgssvigtede børn. Der er derimod ikke tradition for at undersøge virkningen af de vidt forskellige behandlingstyper, henholdsvis pædagogiske og terapeutiske, som står til rådighed vedrørende en anbringelse uden for hjemmet [2].

I pædagogisk behandling vil man eksempelvis vejlede det omsorgssvigtede barn, der skaber mange konflikter omkring sig, i en mere hensigtsmæssig opførsel, og man vil indgå aftaler med barnet. Vejledningen er imidlertid meget ofte virkningsløs, og barnet bryder aftalerne. Derfor findes miljøterapi, hvor man i stedet for at vejlede barnet og dermed forsøge at ændre det, i første omgang forsøger at se meningen i den konfliktfulde adfærd, som barnet udviser. Og i stedet for at lave aftaler med barnet, afgrænser man dets spillerum og tager ansvaret for dets adfærd.

Erfaring viser, at omvejen omkring at se mening i den konfliktfulde adfærd og tage ansvar skaber en effektiv forandring, som pædagogikkens forsøg på direkte forandring ikke formår. Der savnes dog endnu forskningsbaseret evidens herfor ...

Socialforskningen skelner ikke i dag mellem pædagogiske og miljøterapeutiske tilgange til det omsorgssvigtede barn. Sat på spidsen svarer det til, hvis man sammenligner en kirurgisk behandling af en given sygdom med en medicinsk behandling uden at definere den anvendte kirurgiske teknik og det virksomme medicinske stof.

Det ville være uhørt i sundhedsforskningen, og manden på gaden ville bede sig fritaget for behandling. Men i socialforskningen vækker det faktisk ikke opsigt. Og manden på gaden vil sige, at det ikke angår ham, hvorved det folkelige krav om virkningsfuld behandling, som sundhedsvæsnet kender så godt, udebliver på det sociale område.

Hvis så bare den ikkedefinerede behandling af - eller hjælp til - anbragte børn var resultatrig. Men nej, de resultater, som Socialforskningsinstituttet når frem til, er, at det er meget svært at se en effekt af den indsats, der gøres for de børn, der er anbragt uden for hjemmet. Nok kan anbringelse beskytte barnet imod et fortsat aktivt omsorgssvigt, men det mere langsigtede mål, at bryde den negative sociale arv, nås ikke. Alt tyder på, at det anbragte barn typisk får et liv som sine forældre, dvs. på overførselsindkomst og evt. med misbrugsproblemer eller i konflikt med loven.

Forklaringen herpå er, at barnet før anbringelsen levede i et omsorgssvigtende miljø, hvori det udviklede mistillid til voksne og lærte at opfatte dem som modstandere. Denne »verdensopfattelse« bringer barnet med sig, når det anbringes. Anbringelsen i sig selv ændrer ikke på den, tværtimod kommer anbringelsen - og de pædagogiske metoder, der ofte anvendes - til at bekræfte barnets billede af verden som fjendtlig [2]. En af konsekvenserne heraf ser man i form af anbringelser, der bryder sammen i utide.

Pædagogiske metoder, som f.eks. vejledning af barnet, får barnet til at opleve behandleren som en modstander, fordi han retter på barnet. I miljøterapi, hvor behandleren ser mening i barnets konfliktfulde adfærd, føler barnet sig accepteret og forstået, sådan som det allerede er - ofte for første gang i sit liv. Det har den paradoksale virkning, at det »gøder jorden« for adfærdsforandring. Mekanismen er formentlig den velkendte, at vi mennesker kan forandre os, når vi føler os accepterede og forståede, mens vi kan føle det nødvendigt at holde fast eller kæmpe imod, når vi oplever atmosfæren omkring os som kritisk.

Socialministeren og mange med hende vil gerne bryde den negative sociale arv. Det undrer mig, at Socialministeriet og Socialforskningsinstituttet ikke sørger for en forskning, der går et par spadestik dybere og begynder at undersøge formodet virksomme behandlinger af anbragte børn.

Hypotese 2

Hvor sundhedsforskningen viser stor styrke, når det gælder undersøgelser af effekten af behandling af somatisk sygdom, kan den have vanskeligere ved at inddrage en psykosocial synsvinkel i forståelsen af patienten, f.eks. i forståelsen af urolig og aggressiv adfærd hos børn.

I den psykologiske klinik modtager man ikke sjældent sagsakter, skrevet af læger og skolepsykologer, hvor et barns urolige og aggressive adfærd vurderes alene ud fra en adfærdsbeskrivelse og for psykologens vedkommende desuden en intelligenstest. Man belyser ikke barnets og den øvrige families livshistorie og deres personligheder. Ud fra adfærdsbeskrivelsen alene kan barnet f.eks. få diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD). Det er i overensstemmelse med diagnosekriterierne i ICD-10. Men i nogle af disse tilfælde overser man forhold i barnets livshistorie, som gør den urolige og aggressive adfærd fuldt forståelig som en psykosocial reaktion.

På samme måde som feber er et fund ved helt forskellige lidelser, kan urolig og aggressiv adfærd forekomme f.eks. både ved hjerneskade og som en reaktion på omsorgssvigt.

Ifølge mine erfaringer bliver det dog stadig mere almindeligt, at læger ikke lader sig nøje med de adfærdsbaserede diagnosekriterier i ICD-10 men gør opmærksom på behovet for en psykosocial undersøgelse, før man kan vælge behandling. Blandt psykologerne ved folkeskolerne er det, ud fra mine erfaringer, derimod stadig udbredt at undlade at gøre opmærksom på behovet for en undersøgelse af barnets og familiens livshistorie og personligheder.

Sammenfattende taler hypotese 1 for, at socialforskningen tager en sundhedsvidenskabelig forståelse i hånden og begynder at søge ef ter virkningsfulde behandlingsmetoder over for anbragte børn og unge. Hypotese 2 taler for, at læger og skolepsykologer tager en psykosocial forståelse i hånden, når det gælder diagnostik af adfærd. Disse ting er sandsynligvis ikke alene relevante i spørgsmålet om, hvordan man hjælper omsorgssvigtede børn, men også i forhold til andre sociale problemer, på voksenområdet f.eks. i revalideringssager.