Tanker afledt af »Management by fear« i hospitalssektoren

Interessekonflikter: ingen

Der har i de seneste par måneder været en del polemik om hospitalernes manglende overholdelse af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse 1749 (Bekendtgørelse af patienter med livstruende kræftsygdomme mv.) baseret på Sundhedslovens §§ 88 og 89, der handler om specifikke behandlingsgarantier for en række kræftsygdomme og nogle hjertesygdomme.

Processen vedrørende den manglende overholdelse af loven har på nogle felter haft et forløb med et vist komisk skær. Sundhedsdirektørerne har stået skoleret i Sundhedsstyrelsen og efterfølgende skulle skrive under på, at man vil overholde loven. I de enkelte hospitalsinstitutioner har man fortsat Sorteperspillet, idet der har været tale om at give aben videre til hospitalsledelserne til underskrift, som atter videresendte Sorteper til det kliniske niveau. Disse niveauer skulle også skrive under på en erklæring om, at man ville overholde loven [sic]. En ren farce, men vel i god overensstemmelse med det overflødige bureaukrati, sektoren på så mange andre områder allerede er belemret med. Fraset det ufrivillige komiske element giver farcen også anledning til et par mere alvorlige refleksioner over den danske sundhedssektors organisation og ledelse.

Syg ledelseskultur

At brugen af management by fear i politiske ideologier manifesterende sig i barbariske styreformer er velkendt. I omtalen af moderne ledelsesteorier lægges der vægt på, at management by fear ikke er et acceptabelt ledelsesinstrument - i hvert fald ikke officielt. Derfor er det med stor undren og ubehag, at man i et brev til samtlige hospitalsledelser i en bestemt region, kan finde følgende afsnit:

»I tilfælde af at afdelinger ikke lever op til loven, regner jeg selvfølgelig med at I griber ind. Ved gentagelsestilfælde forventer jeg, at vi umiddelbart skal drøfte, hvilke egentlige skridt i disciplinær retning vi skal tage, idet vi har procedurer for, hvad der skal ske, hvis ledere gentagne gange ikke lever op til klart udtrykte forventninger fra deres ledelse«.

Det anførte kommunikationsniveau giver associationer til det tidligere Østeuropa. Det er vel det mest åbenlyse eksempel på management by fear, jeg har mødt i min tid. Det kan kun tolkes som en syg ledelseskultur i det pågældende område. Det skal dog understreges, at et brev i en anden region om samme emne var skrevet i overensstemmelse med moderne ledelsesprincipper.

Duer den nuværende organisation?

Ud over diskussionen af ledelseskulturen giver forløbet også anledning til at rejse spørgsmålet om, hvorvidt den nuværende organisation kan honorere kravene til en moderne sundhedssektor. Isolerede behandlingsgarantier for et begrænset spektrum af den samlede patientpopulation - ikke at forveksle med ventetidsgaranti - er med til at skævvride den danske sundhedssektor. Hvorfor kun behandlingsgarantier for nogle udvalgte sygdomme? Hvorfor ikke på alle andre områder? Det reflektoriske forsvar for denne politik er prognosens karakter, nedsat levetid for danske kræftpatienter etc., etc., etc. Alle sundhedsprofessionelle kan de klassiske argumenter, der sædvanligvis mobiliseres i den forbindelse. Naturligvis skal sygdommenes natur, prognose og de givne behandlingsmuligheder indgå i en samlet prioriteret vurdering af, hvordan fremtidens sundhedsbudgetter skal anvendes. Specielt med baggrund i det i sundhedssektoren stærkt stigende kapitalbehov (jf. de økonomiske vismænds vurdering, 2009) kombineret med regeringens og EU's kommende finanspolitik, hvor der utvivlsomt vil ske en stram styring af såvel regionernes som kommunernes økonomi. Stramme økonomiske forhold giver grobund for lobbyistaktivitet fra forskellige interesseorganisationer, naturligvis ud fra de bedste intentioner, ligesom den aktuelle »skæve« situation vel heller ikke helt kan udelukkes at være betinget af en vis lobbyistaktivitet. Et andet ikke uvæsentligt bidrag er politikernes hang til selvpromovering på basis af enkeltsager. Uanset de bedste intentioner kan det konkluderes, at fremgangsmåden ikke er den bedste ud fra en overordnet vurdering af den samlede sundhedsorganisation. Situationen på psykiatriområdet er et slående bevis herfor, et speciale, der ikke nyder den samme heroiske status som flere andre specialer og tillige er uden stærke patientorganisationer, giver anledning til eftertanke, både hvad angår patienter og personale. Ikke mindst de aktuelle fire overgreb på personalet resulterende i et mord og tre mutilerende overgreb, samt en forudgående nærmest endeløs politisk diskussion om specialets trange økonomiske vilkår gør, at det er nødvendigt at analysere sundhedssektoren under et.

Nationale behandlingsvejledninger

En medvirkende løsning hertil kunne være etablering af nationale behandlingsvejledninger, som også kunne rumme noget om diagnose- og behandlingsfrister. Denne udvikling kræver imidlertid, at der fra regeringens side investeres mere end de aktuelle 80 mio. kr. i behandlingsvejledninger. Dette beløb forekommer uforståeligt lavt analyseret på baggrund af de store investeringer i det danske svar på Titanic, også kaldet Den Danske Kvalitets Model, hvor Cochrane Instituttet ikke har været i stand til at gennemføre en analyse af akkrediteringseffekten, idet der ganske enkelt ikke foreligger videnskabelige analyser. Et problem, der yderligere sættes i relief af den kritik, der er fremsat af Rigsrevisionen (Beretning til Statsrevisorerne om kvalitetsindsatser på sygehusene, februar 2012). Hertil kommer selve organisationen af sundhedsvæsenet fordelt mellem fem regioner og 98 kommuner, resulterende i talrige barriereskabende sektorgrænser. Problemerne accentueres yderligere af, at Danske Regioner og Kommunernes Landsforening tilsyneladende ikke taler samme sprog.

Entydigt politisk ansvar

Der er behov for, at der sker en reorganisering af den samlede sundhedssektor inklusive en modernisering af lovgrundlaget. Kommunalreformen af 2007 var et skridt på vejen, men langtfra tilstrækkelig. I den forbindelse er det overvejende sandsynligt, at den fortsatte ineffektive politiske ledelse betinges af, at de i sundhedssektoren indgående elementer styres af ca. 2.300 politikere (regionerne 205, kommunerne ca. 1.900 og Folketinget 179). Der må kunne etableres en organisationsform med en mere entydig placering af det politiske ansvar, også uden at det danske folkestyre trædes under fode. Behandlingsgarantierne bør dels differentieres, dels omformuleres til at omfatte alle patienter og dermed større gennemsigtighed for alle patienter. Tillige vil politikerne få muligheden for at udarbejde et bedre økonomisk styringsredskab end det nuværende DRG-system jf. Rigsrevionens vurdering heraf (Beretning til Statsrevisorerne om DRG-systemet, august 2011). Endelig vil arbejdsmiljøet få mulighed for en bedring, således at det ovenfornævnte tilløb til en kommunikationsform, som efterlader personalet med associationer til det hedengangne Østeuropa, bliver en engangsforeteelse.