Content area

|

Tarmkræftscreeningens veje – og især vildveje

Screeningssekretariatet finder, at Regionshospital Nordjylland ikke lever op til standarden på grund af færre kræfttilfælde pr. koloskopi end resten af landet. Der konkluderes, at der findes for få kræfttilfælde, og at der må være mange oversete cancere. Fakta er, at pr. 10.000 deltagende borgere findes der samme antal kræfttilfælde i Region Nordjylland som i resten af landet, ovenikøbet findes der flere højrisikoadenomer end i resten af landet, skriver Axel Tilma. Læs også svaret fra Morten Rasmussen, formand for Tarmkræftscreenings-databasen.
Figur 1. Screeningspatienter - Nordjylland vs. Danmark
Forfatter(e)
Axel Tilma overlæge tidl. Kirurgisk Afdeling Regionshospital Nordjylland

I det nationale tarmkræftscreeningsprogram (DTS) udmærker Region Nordjylland sig på mange måder med gode resultater: Højest komplians (deltagelse), næsthøjest andel af gennemførte koloskopier, færrest komplikationer og lavt antal intervalcancere [1].

Overraskende finder screeningssekretariatet, at Regionshospital Nordjylland ikke lever op til standarden på grund af færre kræfttilfælde pr. koloskopi end resten af landet. Der konkluderes, at der findes for få kræfttilfælde, og at der må være mange oversete cancere.

Fakta er, at pr. 10.000 deltagende borgere findes der samme antal kræfttilfælde i Region Nordjylland som i resten af landet, ovenikøbet findes der flere højrisikoadenomer end i resten af landet (Figur 1).

Hvorfor denne diskrepans?

Fordi signifikant flere borgere i Region Nordjylland har blod i afføringen og som følge heraf bliver skoperet.

Årsagerne til, at Nordjyderne i højere grad har blod i afføringen end resten af danskerne, kan findes i en klart forhøjet forekomst af hæmæragi-apopleksi [2], klart forhøjet forekomst af atrieflimren med ledsagende blodfortyndende behandling (AK-behandling) [3] og Danmarks højeste forekomst af hypertension [4]. Forventeligt er hypertension også en væsentlig risikofaktor for gastrointestinale blødninger.

Der er dokumenteret forskel på AK-behandling af patienter med atrieflimren i Danmark. Region Nordjylland er langt mere aktiv end resten af landet til at iværksætte og fastholde AK-behandling, især kommunerne omkring Sygehus Vendsyssel (nu Regionshospital Nordjylland) [3]. Det er således forventeligt, at man i Dansk Tarmkræftscreening (DTS-regi) vil kunne registrere en større blødningstendens i Region Nordjyllands kohorte udvalgt til DTS-screening og formentlig størst i Vendsyssel [3].

Konklusion

Der forventes flere positive fund af okkult blod i fæces i Region Nordjylland og især i Vendsyssel, end i resten af landet.

Antallet af koloskopier i screeningsregi er således højere end i resten af landet. Det relative antal fundne kræfttilfælde i Region Nordjylland er det samme som i resten af landet. Ovenikøbet er der fundet flere højrisikoadenomer.

Følgelig er der færre kræfttilfælde pr. koloskopi.

På Sygehus Vendsyssel (nu Regionshospital Nordjylland, Vendsyssel) er der i 2017 fundet 27 kræfttilfælde ved 715 koloskopier, svarende til 27,3 kræfttilfælde pr. 10.000 deltagende borgere. I Nordjylland som helhed er der fundet 22,9 kræfttilfælde pr. 10.000 deltagende borgere, og i hele Danmark 22,3 kræfttilfælde pr. 10.000 deltagende borgere [1].

I Sygehus Vendsyssel (Regionshospital Nordjylland) er der således fundet relativt flere kræfttilfælde ved screening end i resten af landet.

Desværre er disse facts ikke åbenbare for Screeningssekretariatet eller sygehusledelsen på Sygehus Vendsyssel (Regionshospital Nordjylland), trods gentagne henvendelser fra undertegnede som aktiv skopør.

Man har enøjet fokuseret på antal kræfttilfælde pr. skopi og ignoreret det signifikant højere antal borgere med blod i afføringen af andre årsager.

Konsekvenser

Sygehusledelsen på Sygehus Vendsyssel (Regionshospital Nordjylland) informerede offentligheden gennem pressen om screeningsrapporten, oversete cancere og involverede fagpersoners ”manglende skarphed”. Sygehusledelsen Indkaldte – i samråd med screeningssekretariatet – på mistanke om oversete cancere 2.600 borgere til en ekstra undersøgelse. I henhold til ovenstående beregninger på et mildest talt tvivlsomt grundlag.

Det medførte hos borgerne bekymring, ængstelse, mistillid til screening og til sundhedsvæsenet.

Desuden har rescreeningen for de genindkaldte borgere medført fravær fra arbejde, smerter, ubehagelige oplevelser, ekstra sygedage og alvorlige komplikationer inklusive dødsfald.Ydermere har beslutningen medført en helt unødvendig og meget stor økonomisk ekstrabelastning af det nordjyske sundhedsvæsen.

Og hertil en utilstedelig mistænkeliggørelse af involverede fagpersoner. Rescreeningerne er nu afsluttet, resultatet er vurderet af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP): "Der er ikke en finger at sætte på kvaliteten af undersøgelserne på de nordjyske hospitaler". Resultatet er, at der er fundet ialt ni cancere blandt de genindkaldte borgere – primært koloskoperet i perioden 2014-2017. Dette er langt under forventet, selvom Region Nord ikke har oplyst, hvad man skulle forvente af rescreeningerne. Meget få af disse ni cancere – hvis overhovedet nogen – kan kategoriseres som ”intervalcancer” (cancer opstået fra seks måneder til to år efter screening), og det er således tydeligt, at de forudgående, oprindelige koloskopier er foregået med meget stor omhu og en kvalitet, som endda ligger over landsplan.

Desuden viser analysen, at overlevelsen for kræft efter fem år ikke er signifikant forskellig mellem Frederikshavn, Thisted og Aalborg.

Gennem dagspressen udtaler nu afgående sygehusdirektør Thomas Larsen: ”[Vi, red.] besluttede samtidig at få en uvildig instans til efterfølgende at analysere vores data for den genundersøgte gruppe. (…)Jeg er godt tilfreds med, at vi har undersøgt sagen nøje, og har fået en god viden, så vi nu med ro i maven kan afslutte sagen”.

Spørgsmålet er, hvor mange der kan have ro i maven ud over Thomas Larsen. Det er ikke de genindkaldte borgere, slet ikke dem, som har oplevet højst uacceptable og endda fatale og nærfatale komplikationer med tarmruptur. Ej heller de voldsomt mistænkeliggjorte klinikere, som blot har udført deres arbejde til UG, og det til trods for at Regionshospitalet blevet indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed. Selv den såkaldt ”uvildige” instans, som har analyseret data fra rescreeningerne, må have en rumlen, idet formanden for selvsamme instans (Dansk Tarmscreening Database) ikke ønskede at lytte til forklaringerne resumeret i Figur 1 og i stedet anbefalede Region Nord at genindkalde til screening. Det virker utroværdigt, hvis nogen ærligt kan påstå at have ro i maven på baggrund af dette forløb.

Orientering

Ovenstående beregninger og konklusion er forelagt screeningssekretariatet den 7. juni 2019 og sygehusledelsen på Sygehus Vendsyssel (Regionshospital Nordjylland) samt koncernchef i Region Nordjylland
den 13. juni 2019. Screeningssekretariatet er den 9. august 2019 forelagt den epidemiologiske baggrund for høj forekomst af okkult blod i afføringen i Region Nordjylland.

Svar

Morten Rasmussen, overlæge ph.d., chef for tarmkræftscreeningen i Region Hovedstaden, formand for Tarmkræftscreeningsdatabasen. E-mail: Morten.Rasmussen@regionh.dk

Dansk tarmkræftscreeningdatabases (DTS) vigtigste funktion er at monitorere kvaliteten i alle led af tarmkræftscreeningen for regionerne og Sundhedsstyrelsen herunder også kvaliteten af de koloskopier, der udføres efter en positiv afføringsprøve i tarmkræftscreeningen. Det er veldokumenteret, at den bedste kvalitetsindikator for koloskopi er Adenom Detektion Rate (ADR), der er en omvendt proportionalitet mellem endoskopørens ADR og antallet af nydiagnosticerede tilfælde af tarmkræft efter koloskopi (postkoloskopi kolorektal cancer PCCCR) [1, 2]. Dødeligheden af PCCCR er højere, når en endoskopør med lav ADR har udført den primære koloskopi, end når en endoskopør, der har en høj ADR, har udført den [2]. Da årsrapporten fra DTS udkom i slutningen af sidste år og viste, at Sygehus Vendsyssel i Region Nord havde en lav ADR på 36% foruden en lav detektionsrate af tarmkræft, kan det næppe undre, at Region Nords ledelse reagerede.

I første omgang blev der lavet en analyse af koloskopifund af alle screeningskoloskopier udført på Sygehus Thy-Mors og Sygehus Vendsyssel siden tarmkræftscreeningens start på endoskopørniveau, der viste, at 56 endoskopører have udført screeningskoloskopier på de to sygehuse, hvoraf kun ti endoskopører have udført mere end 100 koloskopier på de fem år, undersøgelse dækkede, og kun to af de ti endoskopører have opnået en ADR >40 % samt fundet højrisikoadenomer hos mere end 30 %. Regionen besluttede derfor at samle screeningskoloskopierne på færre endoskopører og intensivere uddannelsen af endoskopører.

En lav ADR i tarmkræftscreeningen medfører, at flere borgere med en positiv afføringsprøve bliver registreret som ikke at have nogen neoplasi. Det medfører, at de får otte års karantæne, inden de bliver geninviteret til en ny screeningsrunde. Disse borgere bliver derfor stillet ringere, end hvis de var blevet koloskoperet af en endoskopør med en høj ADR. Region Nord besluttede derfor at geninvitere til en ny afføringsprøve hos alle de borgere, der på Sygehus Thy-Mors og Sygehus Vendsyssel have fået foretaget en koloskopi, hvor man ikke have fundet adenomer. Region Nord bad også Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP), der blandt andet er paraplyorganisation for de kliniske kvalitetsdatabaser herunder DTS, om at monitorere resultaterne af udsendelse af de ekstra invitationer.

En powerberegning udført af RKKP viste dog hurtigt, at man ikke ville kunne få nok styrke i den opgørelse til at vise en forskel i overlevelse eller PCCCR, når man sammenlignede resultaterne fra sygehus Mors og sygehus Vendsyssel med resten af Danmark. Det er derfor ikke korrekt, når Axel Tilma citere RKKP for ”at der ikke er en finger at sætte på screeningskoloskopierne på sygehus Mors og Sygehus Vendsyssel”. Brugen af citationstegn er i øvrigt fejlagtig, da udsagnet ikke findes i en RKKP-kommunikation, og derfor er det ikke et citat.

For at give koloskopøreren, der udfører screeningskoloskopier, en bedre og mere tidstro evaluering af deres resultater, er DTS ved at indfører en registrering af resultaterne fra screeningskoloskopier på endoskopørniveau. Her vil endoskopøren og lederen af endoskopiafsnittet få en kvartalsrapport om den enkelte endoskopørs personlige resultater, så man løbende har mulighed for at uddanne og forbedre egne resultater. Det kræver dog en korrekt og komplet registrering for at få valide resultater i denne rapportering, hvis den skal bruges efter hensigten.

Det har fra starten af indførelsen af tarmkræftscreeningen i Danmark været et stærkt politisk krav, at tarmkræftscreeningen blev opstartet på samme tidspunkt og med høje ensartet kvalitetsmål, så der ikke var forskel på behandlingen af borgere, der deltog i screeningen, uanset hvor de boede. Så når Region Nord reagerer på bekymrende kvalitetsmålinger, kan man ikke beskylde dem for at være på vildveje, men i stedet glæde sig over, at de sikrer sig, at hele regionen kommer tilbage på sporet.

Referencer

1. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska Eet al. Qulity indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.

2. Corley DA, Levin TR, Doubeni CA. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370:1298-306.

 

Blad nummer: 

Referencer:

1. Dansk Tarmscreeningsdatabase Årsrapport 2017, udgivet okt. 2018.

2. Dansk Apopleksiregister. Årsrapport 2018.

3. Christensen AMS, Vinter N, Mortensen NS, et al. Inequality in oral anticoagulation use and clinical outcomes in atrial fibrillation: a Danish nationwide perspective, Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes2018;4:189-99.

4. Hvidbjerg MF, Johnsen SP, Davidsen M, et al. A nationwide study of prevalence rates and characteristics of 199 chronic conditions in Denmark. Pharmacoecon Open 2020;4:361-80.

Right side

af Knud Raben-Pedersen | 21/09
6 kommentarer
af Peter Matzen | 21/09
1 Kommentar
af Finn Vallø Hansen | 21/09
1 Kommentar
af Johan Ludvig Reventlow | 19/09
2 kommentarer
af Andreas Gothardt Lundh | 17/09
1 Kommentar
af Bjørn Søeberg | 17/09
33 kommentarer
af Lene Annette Norberg | 15/09
5 kommentarer
af Søren Holm | 14/09
1 Kommentar