Tesen om the powerless placebo

Mogens Claëssons præsentation af vor Cochrane-oversigt om effekten af placebo er misvisende på vigtige punkter [1, 2].

Claësson hævder, at vi inkluderede flere studier, som var »uegnede«, fordi deres primære formål var at måle effekten af aktiv behandling, og ikke effekten af placebo. Alle de inkluderede forsøg var designet således, at patienter blev randomiseret til placebobehandling og ingen behandling (i mange forsøg også til »aktiv« behandling), og de er derfor egnede til vor analyse. Dertil kommer, at effekten i de forsøg, hvis formål var at undersøge effekten af placebo, ikke var statistisk signifikant forskellig fra de forsøg, som ikke havde beskrevet et sådan formål.

Det er forkert, når Claësson beskylder os for ikke at have »anvendt metaanalysen som en metode, hvormed man systematisk søger at sammenholde alle randomiserede studier med samme behandling inden for det samme terapeutiske område«. Det er lige præcis hvad vi gjorde, idet vi analyserede effekten af placebo på de kliniske tilstande, der var undersøgt i mindst tre randomiserede forsøg (ud over også at analysere den samlede effekt af alle forsøg).

Claësson opstiller, hvad han kalder vor »nye tese om the powerless placebo«, men han præciserer ikke, hvad denne går ud på. Vi har ikke formuleret nogen tese om »the powerless placebo«, forstået som at placebo ingen effekt har. Der er en subtil, men videnskabsteoretisk meget væsentlig forskel på at sige, at »vi ikke fandt nogen klar evidens for en effekt«, og den alternative formulering, at »der er ingen effekt« , hvilket er umuligt at bevise, da det ville kræve uendeligt mange patienter. Den fundne mindre effekt på smerte kunne udelukkende skyldes bias, men det er også muligt, at denne effekt er reel, hvilket vi klart gjorde rede for. Vore resultater er derfor forenelige med en mulig effekt på patientrapporterede effektmål, men til gengæld klart uforenelige med den gamle forestilling om store kliniske effekter af placebo på de fleste kliniske tilstande.

Claësson anser det for at være et problem, at vi ikke har kunnet »tage højde for« læge-patient-forholdet. Bekymringen afspejler, at han ikke adskiller effekten af placebobehandling fra effekten af andre aspekter af læge-patient-forholdet. Det er muligt, at patientens håb, følelse af mening eller andre aspekter af læge-patient-forholdet er associeret med en terapeutisk effekt, men dette bør undersøges særskilt, og en eventuel effekt ser ikke ud til at være tæt knyttet til placebobehandling.

Ugeskriftets læsere er tidligere blevet præsenteret for en forkortet udgave af vort arbejde [3]. En opdateret udgave af vor metaanalyse, som inkluderer resultater fra yderligere 52 forsøg (3.212 patienter) er i trykken [4, 5], og bekræfter vore oprindelige fund.