Ti år med behandlingspakker i psykiatrien – det er tid til et eftersyn

De første pakkeforløb til behandling af ikkepsykotiske lidelser blev påbegyndt i Region Hovedstaden i 2010. Fra 2013 blev pakkebehandlingerne indført i alle fem regioner. Et pakkeforløb er defineret som et standardforløb for behandlingen af en bestemt diagnose. Pakken beskriver og fastlægger den diagnostiske vurderingsfase, de kliniske handlinger og tidsforbruget forbundet med behandlingen. På nuværende tidspunkt findes der 15 forskellige ambulante pakkeforløb for vokse.

Ved en statuskonference om behandlingspakkerne i 2016 [1] var frustrationen blandt behandlerne stor. Man pegede blandt andet på, at standardisering havde taget magten på bekostning af den enkelte patients behandlingsbehov, og man opfordrede til større fleksibilitet og større opmærksomhed på patienters forskelligheder (uanset diagnose) og den enkelte patients samlede behov. I 2018 blev etableret Dansk Multidisciplinært Forum for Kvalitet i Psykiatrien. Baggrunden var, at trods den positive udvikling, hvad angik ventetider og ensartethed i behandlingen, var effekten af behandlingerne udokumenteret. I Sundhedsstyrelsens seneste tiårsplan bliver pakkebehandlingernes fremtid ikke omtalt ud over konstatering af, at de opleves som værende ufleksible.

Vi har tidligere peget på positive og negative konsekvenser af pakkeforløbene. Tiårsmærkedagen synes at være en god anledning til eftertanke og til at foreslå mulige forbedringer. Da psykoterapi er et vigtigt delelement i de fleste af pakkerne, vil vi her koncentrere os om en drøftelse af tre sammenhængende betingelser for en vellykket psykoterapi: den psykoterapeutiske assessment, den terapeutiske alliance og tidens betydning i behandlingen.

Psykiatrisk udredning og psykoterapeutisk assessment

Behandlingspakkerne begynder med en indledende psykiatrisk udredning berammet til en times varighed, hvor behandleren foretager et diagnostisk interview med psykopatologisk udredning, udredning af evt. psykiatrisk komorbiditet, selvmordsrisikovurdering og stillingtagen til somatisk sygdom samt sundhedsfremmende faktorer (KRAM).

Derefter foretages en terapiforberedende samtale af en times varighed, hvor man vurderer indikation for individuelt vs. gruppeterapeutisk forløb. Man kan betvivle, om en times samtale er tilstrækkeligt til at foretage en psykiatrisk udredning af høj kvalitet. Men der er ingen tvivl om, at én time er utilstrækkelig til at foretage en relevant psykoterapeutisk assessment.

Formålet med den psykoterapeutiske assessment er ikke kun at diagnosticere patienten psykiatrisk, men at udvide diagnosen med terapirelevante data. En psykiatrisk diagnose siger meget lidt om den enkelte patients aktuelle problemområder. Formålet med den psykoterapeutiske assessment er at samle den nødvendige information, som kan munde ud i en personlig caseformulering, som kan vejlede terapeuten og patienten i det kommende terapeutiske arbejde.

En vigtig del af assessment er derfor i samarbejde med patienten at se symptomerne og problemfyldte interpersonelle relationer i deres udviklingsmæssige og aktuelle kontekst. Det er oplagt, at patienten ønsker at blive fri for angst eller depressive symptomer, men hverken terapeuten eller patienten må forveksle dette med terapiens eneste målsætning. Målet med den dyberegående drøftelse af patientens symptomer i forhold til nuværende og tidligere væsentlige relationer er at formulere en casebeskrivelse, som rummer en fælles forståelse af, hvilke psykologiske og relationelle problemer som kan ligge til grund for symptomerne, og som man vil søge at ændre under terapien.

Terapeutisk alliance

Der er solid evidens for, at den terapeutiske alliance er den faktor, der har størst betydning for terapiens effekt uanset lidelsens karakter [2]. Den terapeutiske alliance er det nødvendige grundlag for en vellykket terapeutisk proces. Følgende tre elementer indgår i alliancen: emotionel samklang mellem patient og terapeut, enighed om terapiens målsætninger og enighed om terapeutens og patientens opgaver i processen. Den terapeutiske alliance er ikke givet på forhånd og heller ikke noget, som holder sig stabilt under terapien. En grundig og respektfuld assessment er den første betingelse for etablering af alliancen. En anden vigtig betingelse er en skarp opmærksomhed under hele terapien på alliancens karakter og udsving, på de uundgåelige brud i alliancen og på den løbende reparation af disse brud. Endelig spiller tiden – den nødvendige tid til etablering af alliancen – en rolle i behandlingen.

Tidens betydning for psykoterapien

Der er solid evidens for, at en forkortelse af tiden fra lidelsens opståen til terapiens påbegyndelse har betydelige, positive konsekvenser for terapiens effekt. I den forbindelse har pakkernes indførelse været en betydelig forbedring. Et mere omdiskuteret spørgsmål er betydningen af terapiens varighed, det såkaldte dosis-effekt-spørgsmål. Ifølge Lamberts metaanalyser [3] vil ca. 50% af patienter uden sværere psykopatologi opnå klinisk signifikant effekt efter 20-25 sessioner. Samme forfatter anbefaler, at antal sessioner bør være åbent og bør afhænge af terapiens fortsatte effekt.

Langt de fleste undersøgelser af psykoterapiens effekt omhandler terapier af 12-18 sessioner og har kort opfølgningstid på op til to år. Ved sammenligning af kortere og længerevarende psykoterapi med en opfølgningstid på ti år er der konstateret dels en bedre effekt ved de længerevarende terapier for komplekse lidelser, dvs. lidelser med komorbiditet og kronicitet, og dels, at effekten tiltager med tiden [4]. Med andre ord har terapiens varighed, og antallet af sessioner betydning for den opnåede effekt, i særlig grad for de svært syge patienter.

Det skal bemærkes, at behandlingspakkerne for angst, OCD og depression tildeler seks og syv timer til psykoterapi, mens PTSD får tildelt 20 timer til psykoterapi og emotionel ustabil personlighedsstruktur 52 timer. Der er foretaget meget få undersøgelser af effekten af de danske behandlingspakker. Ved en veltilrettelagt multicenterundersøgelse af angst-depression-pakkebehandling (14 gruppesessioner) var resultaterne ikke opmuntrende [5]. Kun en tredjedel af patienterne opnåede remission, 40% opnåede ikke meningsfuld ændring, og 80% havde nedsat socialfunktionsevne ved followup et halvt år efter afsluttet terapi.

Konklusion

Efter ti års erfaring med behandlingspakkerne i psykiatrien er der flere oplagte forbedringsmuligheder:

Pakkerne må give mulighed for større terapeutisk fleksibilitet, både hvad angår de kliniske handlingers indhold, og hvad angår tidsforbruget. Udrednings- og behandlingsforløbet må tilpasses den enkelte patients behov og terapiens udvikling, dvs. må kunne vare længere end pakkens tidsangivelser, afhængigt af lidelsens kompleksitet og terapiens forløb.

Betingelserne for kvaliteten af både den psykiatriske udredning og den psykoterapeutiske assessment bør styrkes. Den enkelte patients diagnose bør suppleres med en kvalificeret psykoterapeutisk caseformulering.

Pakkerne bør i deres udformning lægge en fundamental vægt på den terapeutiske alliance som grundlag for en vellykket behandling. Supervision af behandlere bør derfor indgå i de terapeutiske rammer.

Det er nødvendigt med en revision af de antal psykoterapeutiske sessioner, der er tildelt de forskellige pakker. Det nuværende antal sessioner for specielt angst, OCD, og depression synes i lyset af den internationale forskning og af de danske erfaringer at være langt under det, der er påkrævet.

Idéen om at behandle én diagnose pr. pakkeforløb børe revideres, da den hviler på en indsnævret opfattelse af psykens funktionsmåde. Hvis patienten skal henvises til anden diagnostisk pakke, ny udredning (eller andet behandlingssted) ved f. eks. komorbiditet, skal vedkommende følges klinisk af kontaktperson, indtil ny behandling er iværksat.